Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Довганюк Виталий Сафронович. Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении новообразований надпочечников : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27 / Довганюк Виталий Сафронович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2005.- 0 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы. За последние десятилетия достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении новообразований надпочечников. В немалой степени этому способствовали исследования выполненные, в том числе и сотрудниками кафедры факультетской хирургии ВМедА, посвященные различным аспектам этой патологии [Шамов В.Н., 1929, 1930; Нечай А.И. и др., 1980; Трофимов В.М., 1986; Калашников СА, 1987; Баранов В.Г., Нечай АИ. (ред.), 1988; Вавилов А.Г., 1992; Краснов Л.М., 1993; Ромащенко П.Н., 2000].

Несмотря на накопленный теоретический и практический опыт в хирургии надпочечников, все же еще остается большой круг нерешенных вопросов. Прежде всего, требуют уточнения вопросы диагностики новообразований надпочечников. Широкое применение высокоинформативных лучевых методов исследования, таких как КТ, МРТ, интраоперационное УЗИ, пункционная биопсия и др. привело к значительному увеличению частоты выявления опухолевых и гиперпластических поражений надпочечников, нередко еще до появления типичной клинической картины заболевания и изменений гормонального фона [Борнстейн СР. идр., 2000; Калинин АП. и др., 2000; Ветшев П.С. идр., 2004; Заривчацкий М.Ф. и др., 2004]. Однако данные по оценке их возможностей, прежде всего чувствительности, как и их комплексная сравнительная характеристика весьма разноречивы. Объективная оценка функциональной активности пораженного и контралатерального надпочечника, а также морфологическая верификация выявленных новообразований, важны именно на дооперационном этапе, так как эти данные во многом определяют хирургическую тактику [Нечай АИ. и др., 1984; Агаев РА, 1993; Марова Е.И., 1999; Гарагезова АР., 2000; Дедов И.И. идр., 2000; Nagura S, et al, 1999; Doherty G.M., Skogseid В., 2001; Trampal С. et al, 2004].

Оперативное лечение пациентов синдромом Конна, синдромом Иценко-Кушинга, андростеромой, «гормонально-неактивными» опухолями надпочечников, феохромоцитомой, до настоящего времени, остается одной из сложных

2 проблем хирургии и интенсивной терапии. Повышенное внимание хирургов к данной патологии связано, прежде всего, с тем, что оперативное вмешательство, как правило, продолжает оставаться единственным, радикальным методом лечения таких пациентов.

Вместе с тем выполнение операции открытыми доступами сопряжено со значительными трудностями и опасностями, которые обусловлены, в том числе особенностями топографо-анатомического расположения надпочечников [Трофимов В.М. 1986; Нечай А.И., Трофимов В.М., 1988; Naito S. el al., 1995; Castilho L.N. et al., 2003; Jeschke K. et al., 2003]. Все это постоянно диктовало необходимость поиска наиболее щадящих оперативных доступов к надпочечникам. Улучшить результаты оперативных вмешательств позволило использование :»ндовидеохирургических технологий [Калинин А.П., Майстренко НА., 2000; Романчишен А.Ф. и др., 2000; Gag-пег М. et al., 1992]. Однако выбор наиболее рационального способа адреналэктомии, методические аспекты этих вмешательств все еще требуют уточнения. В связи с этим, несмотря на малую инвазивность эндовидеохирургических доступов к надпочечникам, полностью исключить возможность развития интра - и послеоперационных осложнений все-таки не удается, что требует взвешенной клинической оценки непосредственных результатов этих оперативных вмешательств.

Медицинская реабилитация больных в отдаленные сроки после адреналэктомии до настоящего времени сопряжена с необходимостью борьбы с над-почечниковой недостаточностью [Комиссаренко И.В. и др., 1991; Мельниченко ГА., Фадеев В.В. 1997]. Однако традиционные формы лечения хронической надпочечниковой недостаточности с помощью гормональных препаратов не всегда приводят к полной коррекции осложнения. Указанные трудности, возникающие при лечении хронической надпочечниковой недостаточности, требуют поиска и применения новых альтернативных методов компенсации гипо-кортицизма [Поташов Л.В., Романчишен А.Ф., Галибин О.В. 1993].

Все вышеизложенное отчетливо оттеняет нерешенные и спорные вопросы диагностики и лечения новообразований надпочечников. Важно было выяснить чувствительность современных методов диагностики применительно к данной

патологии и показания к их использованию, а также обосновать наиболее рациональный способ оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Цель исследования. Оценить возможности комплексного использования современньж методов диагностики, а также обосновать выбор традиционного и эндоскопического способов оперативного вмешательства в лечении больньж новообразованиями надпочечников.

Задачи исследования

  1. Выявить статистически достоверные клинические признаки новообразований надпочечников на основе оценки результатов обследования больньж с учетом возросших возможностей диагностики этой патологии.

  2. Оценить чувствительность современньж лабораторных и инструментальных методов исследования при новообразованиях надпочечников и разработать рациональные алгоритмы обследования больньж применительно к новым технологиям в хирургии надпочечников.

  3. Определить возможности морфологической диагностики опухолей надпочечников, в том числе, по данным пункционной биопсии с учетом сложностей и ошибок гистологической верификации.

  4. Обосновать выбор наиболее рационального варианта адреналэктомии.

  5. Сформулировать принципы предоперационной подготовки у больньж с новообразованиями надпочечников.

  6. Определить рациональные направления медицинской реабилитации оперированных пациентов.

Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (228), разработан комплексный подход в диагностике и лечении новообразований надпочечников с использованием современньж методов инструментальной и лабораторной диагностики и осуществлена оценка их эффективности.

Уточнены показания к выполнению ангиографических и флебографиче-ских методов диагностики новообразований надпочечников. Отмечена возрастающая их роль в исследовании функциональной активности измененньж надпочечников и определении оптимальной хирургической тактики.

Показано, что именно трепанационная биопсия опухолей надпочечников под контролем УЗИ является высокоинформативным методом диагностики.

На основании клинико-морфологических сопоставлений установлены особенности вариантов морфологического строения новообразований надпочечников и их влияние на клиническую картину, в том числе при «гормонально-неактивных» опухолях.

Обоснована хирургическая тактика при опухолевых псевдокистах и «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников.

Разработаны и апробированы рекомендации по использованию эндови-деохирургических операций на надпочечниках. Приведены методические аспекты этих вмешательств.

Представлены результаты использования показателя надпочечниковой недостаточности, основанного на оценке системного артериального тонуса методом интегральной реовазографии тела, который надежно позволяет установить не только диагноз острого гипокортицизма в ранние сроки после адрена-лэкгомии, но и декомпенсацию хронического гипокортицизма в отдаленные сроки после адреналэктомии, а также осуществить эффективную патогенетическую терапию развившихся гемодинамических нарушений.

Обоснована клиническая эффективность трансплантации культуры клеток эмбриональной надпочечниковой ткани в лечении хронической надпочечниковой недостаточности в отдаленные сроки после операции у больных синдромом Иценко-Кушинга.

Практическая значимость. Разработана рациональная диагностическая схема на основе оценки чувствительности современных лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с новообразованиями надпочечников.

Уточнены показания к выполнению ангиографических методик, пункци-онной биопсии, интраоперационного УЗИ в диагностике новообразований надпочечников.

Обоснованы показания и противопоказания к различным хирургическим доступам к надпочечник)' на основании изучения результатов оперативньж вмешательств. Разработаны и внедрены методические аспекты эндовидеохи-рургических вмешательств.

Определен объем и обоснована тактика предоперационной подготовки и интенсивной послеоперационной терапии при оперативном лечении больньж с опухолями надпочечников.

Внедрено в клиническую практику определение показателя системного артериального тонуса, по данным интегральной реовазографии тела, позволяющего установить диагноз острой и декомпенсацию хронической надпочеч-никовой недостаточности после адреналэкгомии, и осуществить ее эффективную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Современные методы инструментальной и лабораторной диагностики при комплексном их использовании позволяют эффективно выявлять новообразования в надпочечниках нередко еще до развития типичных клинических проявлений, а также выработать рациональную хирургическую тактику. Вместе с тем, распознавание этих опухолей, дифференциальная диагностика и определение их злокачественности до сих пор представляют значительные трудности.

  2. При «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников у части больньж происходят изменения эндокринной функции надпочечников, вызывая дисбаланс в секреции предшественников стероидогенеза, минералокортикоидов и ка-техоламинов, а небольшие размеры этих новообразований не исключают их злокачественности, что определяет активную хирургическую тактику.

3. Наиболее рациональными при выполнении адреналэкгомии являются правосторонний лапароскопический и левосторонний ретроперигонеоскопиче-ский доступы. При больших размерах опухоли (более 8см), признаках ее злокаче-

.6

стаєнного роста и развитии интраоперационных осложнений показана торакофре-нотомия.

4. Использование гемодинамических критериев позволяет достоверно ди
агностировать надпочечниковую недостаточность не только в раннем после
операционном периоде, но и в отдаленные сроки после адреналэктомии.

5. Пересадка культуры клеток эмбриональной надпочечниковой ткани
может быть использована в комплексе реабилитационньж мероприятий после
оперативного устранения эндогенного гиперкортицизма как метод коррекции
хронической надпочечниковой недостаточности, что способствует нормализа
ции гемодинамических и гормональньж показателей и существенно улучшает
качество жизни большинства больных.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (М., 1996), международной научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия" (СПб., 1996), первом конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), 6 (8) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 1997), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития» (М., 1998), втором конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (СПб, 1998), 7 (9) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), Всероссийской научной конференции посвященной 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов на Дону, 1998), юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию ВмедА (СПб, 1998), 3-й Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М., 1999), 8 (10) Российском симпозиуме по хирургической эндокринолсгии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Казань, 1999), 9(11) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокриноло-

7 гии» (Челябинск. 2000), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (СПб., 2001), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб, 2001), 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Невском радиологическом форуме « Из будущего в настоящее» (СПб, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина (СПб, 2003), 11 (13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (СПб, 2003), 12 (14) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004).

Реализация работы. Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки Врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии, со слушателями факультета усовершенствования врачей ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии, Ленинградской областной клинической больницы. Основные положения диссертации отраженные в руководствах «Хирургия надпочечников» (под ред. АП.Калинина, НАМайстренко) (2000) и «Хирургическая эндокринология» (под ред. АП.Калинина, НАМайстренко, П.С.Ветшева) (2004) используются в лечебньж учреждениях Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе 2 монографии, 3 руководства для врачей, выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 12 схемами и 111 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net