Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Важенков Сергей Николаевич. Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии. : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.07 / Важенков Сергей Николаевич; [Место защиты: ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней"].- Москва, 2010.- 95 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы

Известно, что прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) происходит и при компенсированном внутриглазном давлении (ВГД) после его нормализации консервативным путём или с помощью оперативного вмешательства. Тонкие патогенетические механизмы, приводящие к прогрессированию оптической нейропатии, в настоящее время всё ещё слабо изучены. Актуальным является усовершенствование методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы и эффективности её лечения при периодических наблюдениях больных. В связи с этим необходим поиск функциональных критериев, которые могут коррелировать с морфологическими изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) и быть индикатором прогрессирования ГОН для обоснования нейропротекторной терапии.

В последние годы показана роль электроретинографических исследований в диагностике патологических состояний сетчатки, протекающих клинически бессимптомно и сопутствующих оптической нейропатии (Казарян А.А., 2007; Шамшинова А.М., 2009; Vaegan et al., 1991). Для селективной оценки состояния нейронов сетчатки, повреждаемых при ГОН, используются различные условия регистрации электроретинограммы (ЭРГ), которые позволяют выделить критерии функциональной оценки микроциркуляторных нарушений и дистрофических изменений сетчатки. Среди электроретинографических исследований осцилляторные потенциалы (ОП) занимают особое место, так как установлено, что они могут служить чувствительными индикаторами функционального состояния внутренних слоёв сетчатки, особенно при нарушениях микроциркуляции в ней (Казарян А.А., 2007; Wachtmeister L., 2005). Согласно последним исследованиям, источником происхождения ОП являются внутренние слои сетчатки, а их изменения связаны с нарушением взаимодействия биполярных, амакриновых клеток, дендритов ганглиозных клеток и других нейронов, что обусловлено нарушением электрохимических процессов в терминалях аксонов биполярных и амакриновых клеток (Wachtmeister L. и Dowling J.E., 2003). При исследовании больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с I-III стадиями выявлено изменение конфигурации ОП и индекса ОП, также при исследовании осцилляций в ЭРГ на длительный стимул большей степени ГОН соответствовало более выраженное уменьшение амплитуды OFF-ответа (Казарян А.А. и соавт., 2006).

С другой стороны, на альтерацию функции колбочковой системы сетчатки в развитых стадиях ГОН указывают изменения ритмической ЭРГ (30 Гц), что открывает новые возможности поиска диагностических критериев развития оптической нейропатии (Шамшинова А.М. и соавт., 2005). Состояние ганглиозных клеток сетчатки отображает N95-компонент паттерн ЭРГ, амплитуда которого уменьшается при развитии ГОН (Vaegan et al., 1995; Breidenbach K. et al., 1996). Однако исследование паттерн ЭРГ имеет ряд ограничений связанных с тем, что требуется высокая острота зрения вдаль, прозрачность оптических сред глаза и т.д. Исследование центрального поля зрения (ЦПЗ), как правило, отображает глаукомные изменения тогда, когда уже до 40% ганглиозных клеток могут находиться в состоянии апоптоза (Егоров Е.А. и соавт., 2002), что не позволяет уловить тонкие начальные симптомы прогрессирования ГОН. Очевидна необходимость дальнейшего изучения диагностических возможностей ОП и связанных с ними методов исследования функций различных нейронов, входящих в состав внутренних слоёв сетчатки, вовлекаемых в патологический процесс при развитии ГОН на разных стадиях глаукомного процесса. Немаловажным является и уточнение некоторых звеньев патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при ГОН и определение критериев её прогрессирования, что может быть важным аргументом в обосновании нейропротекторной терапии.

Цель работы

Определить роль осцилляторных потенциалов в изучении патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением и определить критерии её прогрессирования.

Задачи исследования

1. Выделить осцилляторные компоненты из фликер ЭРГ на 30 Гц, оптимизировать условия их регистрации и исследовать морфологию осцилляций в норме и у больных ПОУГ.

2. Провести сравнительные исследования осцилляций, экстрагированных из различных видов ЭРГ (фликер, стандартной смешанной ЭРГ и ON-OFF ЭРГ на длительный стимул) для оценки возможных источников их генерации в сетчатке, ранних функциональных признаков развития и критериев прогрессирования ГОН.

3. Исследовать топографию контрастной и цветовой чувствительности у больных ПОУГ с нормализованным ВГД и у пациентов с подозрением на глаукому и сопоставить психофизические и электроретинографические признаки нарушений функции ON- и OFF-каналов в сетчатке.

4. Определить диагностическую роль новых осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц в комплексе с другими электроретинографическими критериями в оценке прогрессирования ГОН.

5. Исследовать корреляционную связь колбочковых осцилляций с морфометрическими параметрами ДЗН при использовании ретинальной томографии Хайдельберга (HRT).

6. Разработать алгоритм обследования больных ПОУГ и пациентов с подозрением на глаукому с использованием комплекса электроретинографических методов в сочетании с психофизическими методами исследования различных каналов зрительной системы сетчатки.

Научная новизна

1. Методом математической фильтрации впервые выделены осцилляции во фликер 30 Гц ЭРГ и разработан основанный на них новый метод диагностики патологических изменений колбочковой системы сетчатки, чувствительный к выявлению ранних функциональных изменений сетчатки при глаукоме и прогрессировании ГОН.

2. Установлена корреляционная взаимосвязь изменений осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ и ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ. Положительная корреляция указывает на существование общих источников генерации ОП различных видов ЭРГ, локализованных в пострецепторной сетчатке.

3. Доказана параллельность изменений амплитуды осцилляций фликер 30 Гц ЭРГ и ОП стандартной смешанной ЭРГ с изменениями параметров ДЗН при HRT-исследовании у всех пациентов. Корреляция изменений морфофункциональных показателей свидетельствует об их зависимости от общих молекулярных механизмов в патогенезе глаукомы, связанных с развитием ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности, и влияющих на структуру и функцию пострецепторной сетчатки, включая ганглиозные клетки и их аксоны.

4. Впервые показано с помощью темновых ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ, что в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON- и OFF-каналам сетчатки, а в функциональной (доклинической) стадии нарушение ретинальной функции начинается с нейронов OFF-системы, причем, прогрессирование ГОН сопровождается преимущественным поражением OFF-колбочковых путей.

Практическая значимость

1. Новые методы функциональной диагностики позволяют определять направленность и динамику патологического процесса при ГОН по изменению амплитуды осцилляции О3 во фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул, и изменению раннего (О1темн) и поздних ОП (О4темн и О5темн) в стандартной смешанной ЭРГ.

2. Предложен новый алгоритм обследования больных с ПОУГ и подозрением на глаукому на основе традиционных офтальмологических, морфометрических исследований ДЗН и нового метода регистрации осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ в комплексе с «Оффон»-кампиметрией и анализом темновых ОП стандартной смешанной ЭРГ. Использование нового алгоритма повышает эффективность выявления ранних признаков возможного развития глаукомного процесса и позволяет определять отрицательную динамику процесса ещё до регистрации изменений центрального и периферического поля зрения и обнаружения изменений морфометрических параметров ДЗН.

3. Корреляция морфофункциональных показателей (О3 фликер ЭРГ на 30 Гц, О1темн, О4темн и О5темн стандартной смешанной ЭРГ и морфометрических параметров ДЗН) свидетельствует о возможности использования новых осцилляций в качестве критериев оценки функционального состояния внутренней сетчатки при ГОН.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова, взрослого консультативно-поликлинического отдела и глаукомного отделения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация диссертации

Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» в 2007, 2008, 2009 гг.; на Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2008 г.; на IV Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», МНТК им. Фёдорова, Москва, 2009 год; на V и VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия», Москва, 2007 и 2008 г.г.; на 47 международном симпозиуме общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV), Абано Терме (Италия), 2009 г; на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах рецензируемых ВАК, получено Разрешение ФС № 2010/039 от 24.02.2010 на применение медицинской технологии «Стандартные методы электроретинографии», имеется 1 медицинская технология, подготовленная по материалам диссертации.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 24 иллюстрации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 166 источников, в том числе 67 отечественных и 99 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан новый метод электроретинографии, основанный на регистрации осцилляций, экстрагированных из фликер ЭРГ на 30 Гц, позволяющий оценивать степень патологических изменений колбочковой системы пострецепторной сетчатки, и показана его чувствительность как метода ранней диагностики и мониторинга ГОН.

2. Ранние функциональные признаки развития ГОН характеризуются уменьшением амплитуды первого раннего и двух поздних компонентов ОП в стандартной смешанной ЭРГ, снижением амплитуды осцилляции О3, экстрагированной из фликер 30 Гц ЭРГ и OFF-ответа в ЭРГ на длительный стимул. Развитым стадиям ГОН функционально соответствует резкое снижение амплитуды осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц, амплитуды ОП в OFF- и ON-ответах ЭРГ на длительный стимул и преимущественное снижение амплитуды поздних осцилляций стандартной смешанной ЭРГ.

3. Корреляционная взаимосвязь осцилляций, экстрагированных из фликер и стандартной смешанной ЭРГ, подтверждает наличие в пострецепторной сетчатке общих источников генерации ОП в ЭРГ на мелькающие и одиночные стимулы. Корреляция морфофункциональных показателей – изменений амплитуды осцилляций (в стандартной смешанной и фликер 30 Гц ЭРГ) и параметров ДЗН – свидетельствует о влиянии на них общих механизмов в патогенезе глаукомы, связанных с развитием ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности.

4. Для ПОУГ характерно раннее поражение преимущественно OFF-колбочковых тормозных путей передачи импульсов в пострецепторной сетчатке, а в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON- и OFF-каналам сетчатки, причем прогрессирование ГОН характеризуется преимущественным поражением OFF-колбочковых путей.

5. Разработан алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПОУГ и подозрением на неё, дополнительно к традиционным офтальмологическим исследованиям, основанный на сравнительной динамике осцилляций в различных видах ЭРГ, результатах кампиметрии и морфометрических исследований ДЗН.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net