Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Курбанов Сайбилол Хушвахтович. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.22 / Курбанов Сайбилол Хушвахтович; [Место защиты: Рос. науч.-исслед. ин-т травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена].- Санкт-Петербург, 2008.- 36 с.: ил. РГБ ОД, 9 09-1/3377

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность исследования. Значительная распространенность заболевания и травм тазобедренного сустава, стойкость нарушений функций сопровождаются длительной утратой трудоспособности, что превращает медицинскую реабилитацию в важнейшую проблему здравоохранения.

Количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн. человек, а к 2025 - превысит один миллиард. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. Только в США ежегодно выявляется 300000 свежих переломов шейки бедренной кости (Bryant M.J. et al. 1993).

По данным отечественной и зарубежной литературы, дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов (Корнилов Н.В. с соавт. 1997, Тихилов Р.М., Шаповалов В.М.,1999; Bryant M.J. et al. 1993). Анализ статистических данных показывает, что в разных странах Европы частота коксартроза среди взрослого населения колеблется от 7 % до 25 %. Инвалидность при этом составляет 60 % (Безгодков Ю.А., 1995, Шаповалов В.М. с соавт., 1998; Тихилов P.M., Шаповалов В.М. 1999; , E.M.Lau et al., 1996). Частота заболеваний крупных суставов в Санкт-Петербурге у взрослых составляет 353,3 на 10 000 жителей, а деформирующего артроза тазобедренного сустава - 28,7 на 1000 с тенденцией к увеличению с возрастом людей (Шапиро К.И. с соавт., 1997; Москалев В.П. 1998).

Согласительная конференция развития эндопротезирования, спонсируемая Национальным Институтом Здоровья США, в сентябре 1994 года (Callaghan J.J. et al., 1990) подвела итоги эндопротезирования тазобедренного сустава со времён J.Charnley: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной

0. Ц

недостаточности. Большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни».

Однако, несмотря на постоянное совершенствование конструкций и техники их имплантации, функциональные исходы эндопротезирования не всегда удовлетворяют пациента и хирурга (Malchau Н. et al., 1993; Kohn D., Plitz W., 1995; Siegrist H., 1995; Hukkanen M. et al., 1997; Huo M. H., 2001, 2002; Sychterz Ch. J. et al., 2002; Mahomed N. N. et al., 2003). Причина заключается в том, что развитие дегенеративно-дистрофического процесса приводит к существенным нарушениям статики и локомоции, выраженность которых зависит от давности и тяжести заболевания (Неверов В. А. с соавт., 2003; Ohneda Y. et al., 1993; Shih С. et al., 1994). Резко снижена сила мышц тазобедренного сустава, особенно отводящих (Пуритис Ю. П., 1992; Neumann D., 1999). Вследствие длительности заболевания в этот процесс вовлекаются и другие звенья опорно-двигательной системы с формированием сложных адаптационно-компенсаторных перестроек не только функций, но и анатомических взаимоотношений (Эпштейн Г. Г. с соавт., 1994; Агаджанян В. В. с соавт., 2002). Наступившие изменения влекут за собой, по расчетам О. Л. Белянина (2002), ограничение выполнения требований повседневной жизни на 36%, профессиональной деятельности -на 67%, социальных функций - на 25%.

Итак, к моменту операции у больного имеется длительно существующий комплекс костно-мышечной патологии (Коляденко Л. Г. с соавт., 1988; Белянин О. Л. с соавт., 2001; Bunning R., Materson R., 1991; Gilbey H. J. et al., 2003). Отсюда следует, что реабилитация больного, перенесшего операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, превращается в непростую задачу.

Только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения (Хрыпов СВ. с соавт., 1999; Линник С.А. с соавт., 2001; Неверов В.А. с соавт., 2003).

Отсутствие четких границ и преемственности в работе между лечебными и реабилитационными учреждениями, недостаточность специализированных реабилитационных центров, обучающих программ реабилитации для врачей и пациентов, основанных на объективных параметрах и биомеханических данных, отсутствие индивидуальных реабилитационных программ после эндопротезирования - все это свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава посредством разработки системы реабилитационных мероприятий, основанной на индивидуальных параметрах пациента и направленной на оптимальное восстановление функции.

Задачи исследования

  1. Определить анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента, необходимые и достаточные для разработки системы индивидуальных реабилитационных мероприятий.

  2. Предложить функциональный (аппаратурный) комплекс для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом этих характеристик.

  3. Установить релевантные признаки для индивидуального расчета опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в процессе послеоперационной реабилитации.

  4. Разработать методику определения индивидуальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность и создать техническую систему для ее осуществления.

  5. Предложить устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на нижнюю конечность.

  6. Провести сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подхода к реабилитации с помощью функционально-

биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы.

  1. Сопоставить отдаленные клинические результаты при использовании двух вариантов подхода к восстановительному лечению в зависимости от диагноза с помощью шкалы Харриса.

  2. Оценить влияние замещения пораженного тазобедренного сустава на качество жизни пациента.

Новизна исследования.

Впервые разработана система индивидуальных реабилитационных мероприятий, основанная на характеристиках пациента и направленная на оптимальное восстановление функции пораженной конечности и статико-динамической функции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного по поводу его травм и заболеваний. Определены анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента, необходимые и достаточные для создания этой системы.

Предложен функциональный (аппаратурный) комплекс (патент №66176) для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Впервые сделан акцент на важность расчета оптимальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в рамках разработки индивидуальной реабилитационной системы и предложен технический комплекс (приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007), позволяющий полностью учесть все релевантные данные и точно определить величину нагружения в динамике реабилитации. Создано оригинальное устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность (патент № 64889).

Впервые проведено сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подходов к реабилитации на основании функционально-

биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы, а также клинической оценки по шкале Харриса, продемонстрировавшее более высокую эффективность первого.

В качестве интегративной оценки качества жизни (КЖ) предложено среднее значение баллов по всем шкалам в сравнении с популяционной нормой, определенной для Санкт Петербурга Межнациональным центром исследования качества жизни. Для некоторого нивелирования сложности взаимосвязей шкал опросника SF-36 проведен факторный анализ в рандомизированной условно нормативной группе жителей этого города, а затем в группе больных коксартрозом III ст. до и после эндопротезирования (для статистической достоверности). Для целей более формализованной интегрированной оценки качества жизни предложен ортонормированный модуль (М) n-мерного радиус-вектора, построенного на найденных значениях шкал. Доказана ведущая роль в снижении интегрированных оценок КЖ и М шкалы боли и шкалы физического функционирования. Практическая ценность исследования

Разработаны общие правила проведения реабилитационных мероприятий; определены этапы реабилитации и методика реабилитационных мероприятий на каждом из них. Составлена технологическая карта восстановительного лечения пациента для обеспечения контроля и преемственности на всех этапах. Описана методика реабилитации при послеоперационных контрактурах тазобедренного сустава.

Предложенная система реабилитационных мероприятий, основанная на индивидуальных параметрах пациента, способствует оптимальному восстановлению функции оперированного сустава и опорно-двигательной системы в целом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполняемого по поводу его травм и заболеваний.

Показана важность расчета оптимальной нагрузки на оперированную конечность для каждого пациента в динамике реабилитационного процесса, и создан технический комплекс для его осуществления. Оптимальная величина

нагрузки регулируется специальной стелькой с электронным датчиком, вкладываемой в обувь пациента. При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает его о необходимости уменьшить силу опоры до разрешенной. Это открывает перспективу создания специальной ортопедической обуви для реабилитации больных и контроля рекомендуемой нагрузки на ногу.

При применении такого подхода на каждом из этапов реабилитации с учетом индивидуальных характеристик больного происходит постепенная перестройка костной структуры соответственно изменяющимся условиям нагружения, снижается нагрузка на другие сегменты опорно-двигательной системы.

Определены основные клинические и биомеханические показатели, позволяющие сопоставить статус пациента с тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава до и после его тотального замещения. Продемонстрировано, что рассматриваемая операция обеспечивает значительное улучшение как организации позы вертикальной ортогональной стойки, ее стабильности, устойчивости к функциональным тестам, так и особенно кинематики ходьбы вследствие снятия ограничений подвижности в тазобедренном суставе, достаточности механизмов компенсации остаточных нарушений и эффективности изо- и стенолокомоторных перестроек движений в суставах при увеличении скорости локомоции. При этом использование системы индивидуальной реабилитации приводит к достоверному улучшению показателей локомоции по сравнению со стандартным восстановительным лечением, существенно возрастают темп ходьбы и ее скорость.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности пересмотра подходов к медико-социальной экспертизе больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2004, 2007), региональной конференции

«Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Великий Новгород, 2005), четырех Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003,2004, 2005, 2006).

Практическое использование результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 в реферативных журналах, получено 2 патента и приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007). Результаты исследования используются в учебном процессе для профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Индивидуальная программа реабилитации внедрена и применяется на клинических базах кафедры: отделениях травматологии и ортопедии Мариинской больницы, Александровской клинической больницы, больницы №28, больницы №38 им. НА.Семашко, клинической больницы Октябрьской железной дороги. Основные положения, выносимые на зашиту

  1. Для создания индивидуальной системы реабилитационных мероприятий необходимо учитывать параметры морфометроструктуры пациента, характер патологии, метод лечения, достигнутую функцию конечности и социально-бытовые факторы.

  2. Одной из важнейших составных частей такой системы является индивидуальный расчет рекомендуемой опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в динамике реабилитационного процесса.

  3. После эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями для улучшения кинематики и результатов реабилитации в целом необходимо биомеханическое мониторирование в динамике с учетом исходной картины.

  4. Основными клиническими характеристиками, неразрывно связанными с биомеханическими параметрами и подлежащими оценке для суждения об эффекте оперативного лечения и формировании

реабилитационной программы, являются интенсивность болевого синдрома, величина двигательных ограничений в суставе, степень контрактуры, выраженность хромоты, оценка параметров качества жизни пациента.

  1. Программный аппаратный комплекс позволяет перейти от эмпирических, приблизительных рекомендаций о величине весовой нагрузки на оперированную конечность к се точной дозировке, рассчитанной на основании многофакторных показателей каждого пациента.

  2. Применение системы индивидуальной реабилитации с расчетом опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность способствует улучшению клинических и биомеханических показателей, за счет строгой дозировки величины нагружения, снятия ограничений подвижности в пораженном суставе и оптимизации механизмов компенсации остаточных нарушений движений при увеличении скорости локомоции.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 240 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 18 таблицами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net