Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Гозиев Сино Джобирович. Оценка эффективности и безопасности фиксированной комбинации латанопроста и тимолола в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Гозиев Сино Джобирович; [Место защиты: С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова].- Санкт-Петербург, 2010.- 17 с.: ил. РГБ ОД, 9 10-2/3246

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность исследования. Глаукома до настоящего времени остается актуальной проблемой в офтальмологии. Так, по данным ВОЗ, в 33% случаев причиной слепоты является это тяжелое заболевание, при этом каждый третий, страдающий слепотой от глаукомы, находится в трудоспособном возрасте. В России зарегистрировано около 1 млн 25 тыс. больных глаукомой, в Санкт-Петербурге удельный вес инвалидности по зрению от глаукомы составлял в 2006 г. около 40% и ежегодно увеличивается (Разумовский М.И., 2008).

Большинство исследователей в настоящее время считают первичную глаукому полиэтиологичным заболеванием (Нестеров А.П., 1995; Drance S.M. et al., 1973). Современные представления об этиологии и патогенезе глаукомы не имеют в своей основе единой и окончательной модели, что во многом связано со сложностью регуляции гемо- и гидродинамики глазного яблока (Волков В.В., 2008; Нестеров А.П., 2008).

Однако факторы, обусловливающие развитие и прогрессирование заболевания, изучены довольно хорошо. К ним относятся: возраст (первичная глаукома развивается у лиц старше 35—40 лет, причем количество заболевших с возрастом увеличивается); наследственность (Рахманов В.В., 2005); пол; офтальмогипертензия и патологические колебания внутриглазного давления (ВГД); уровень артериального давления (АД) систолического и диастолического, в т.ч. ночные гипотонии; снижение перфузионного давления; псевдоэксфолиативный синдром; миопия; мигрень; диабет.

Поскольку повышенное ВГД расценивается как основной фактор риска развития глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва (ДЗН), нормализация офтальмотонуса является важнейшей частью лечебных мероприятий при глаукоме (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В., 2004).

В последние годы возросла значимость гипотензивной фармакотерапии глаукомы, что обусловлено введением в офтальмологическую практику новых классов препаратов с улучшенными характеристиками (Еричев В.П., 2008).

Наиболее распространенным средством является тимолола малеат - неселективный блокатор Р-адренергических рецепторов. Взрослым закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 0,5% раствора 2 раза в день. Он обладает хорошей переносимостью; не влияет на ширину зрачка и аккомодацию; снижает уровень ВГД на 27-35% от исходного уровня, уменьшая продукцию водянистой влаги (ВВ). Действие препарата проявляется через 20 мин. после закапывания, максимальный эффект наступает через 1-2 ч; продолжительность действия -24 ч.

Однако тимолол обладает рядом побочных системных реакций, к числу которых относятся брадикардия, снижение АД, бронхоспазм, преходящее нарушение мозгового кровообращения, усиление действия р-адреноблокаторов системного применения.

В исследованиях, выполненных Егоровой Т.Е. (2003-2005) и Franks W. (2007), сообщается о том, что при лечении глаукомы доля отдельно закапываемого препарата тимолол снижается, и применяется он, в основном, в

комбинированных формах глазных капель, поскольку при недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии и/или тахифилаксии прибегают к дополнительному назначению второго препарата.

Одна из наиболее эффективных комбинаций - это р-адреноблокаторы (тимолола малеат) и простагландины (латанопрост).

0,005% раствор латанопроста - из группы аналогов простагландина F2a. Препарат закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 кап. 1 раз в сутки, лучше вечером. Действие начинается через 3-4- ч. после введения, достигая максимума через 8-12 ч., и продолжается не менее 24 ч. Он обладает рядом местных и системных побочных действий, однако данных о влиянии препарата на параметры системной гемодинамики, в том числе на АД, нет.

Латанопрост действует, прежде всего, на отток водянистой влаги, увеличивая его, и является логично выбранным средством для комбинации с тимололом.

В клинической практике применяют как нефиксированную, так и фиксированную комбинацию этих гипотензивных препаратов. Последнее является, конечно, предпочтительным.

По данным литературы, при использовании фиксированной комбинации препаратов, даже при однократном их закапывании, эффективность лечения не снижается, а в некоторых случаях даже возрастает, сопровождаясь при этом минимальными побочными эффектами.

Оказалось, что комбинированные препараты, содержащие вещества, обладающие различными механизмами гипотензивного действия, обеспечивают аддитивный эффект.

Кроме того, известно, что при использовании двух или более видов глазных капель пациенты чаще всего нарушают режим назначений, что в значительной степени уменьшает эффективность лечения, приводит к избыточным колебаниям уровня ВГД. Однократное же закапывание препарата более удобно для пациента, что способствует лучшему соблюдению режима и указаний врача при лечении.

Однако у части больных происходит дальнейшее снижение зрительных функций, даже при стойкой нормализации ВГД.

В таких случаях на передний план могут выступать хроническая ишемия и гипоксия внутриглазных структур, связанные с нарушением гемодинамики и реологических свойств крови регионарного и системного характера.

При этом сосудистая теория патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) придает основное значение нарушениям в ауторегуляции сосудов, т.е. рассогласованиям в системе кровоснабжения глаза, даже при нормализованном уровне ВГД.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что результатом таких про-цесссов является гибель аксонов ганглиозных клеток сетчатки, формирующих зрительный нерв.

Кроме того, грубое нарушение метаболизма приводит к уменьшению прочностных свойств и структуры решетчатой пластины склеры. Все это вместе и приводит к постепенному формированию характерной глаукомной

атрофии зрительного нерва с закономерным и необратимым снижением зрительных функций.

Роль системных нарушений в патогенезе глаукомы весьма значима. Так, многие исследователи отмечают связь глаукомы с отдельными заболеваниями, например, диабетом, мигренью и гипертонической болезнью, а также генетической предрасположенностью.

У больных при повышенном системном АД имеется риск развития глаукомы, хотя, по некоторым данным, при умеренной артериальной гипертензии глаукома у пациентов протекает более благоприятно. Низкое артериальное давление также является серьезным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы, прежде всего глаукомы псевдонормального давления (ГПНД).

Особое внимание уделяется ночным колебаниям АД. Имеются данные о том, что избыточное снижение АД в ночное время может служить важным фактором риска развития ГПНД (Волков В.В., 2001; Graham S.L., Drance S.M., 1999) и прогрессирования ПОУГ (Flammer J., 2002). Так, Hayreh S.S. и соавт. (1999) при суточном мониторировании артериального давления (СМАД) у пациентов с установленным диагнозом "глаукома" и сосудистыми заболеваниями зрительного нерва обнаружили выраженное снижение АД в ночные часы и более низкий уровень диастолического АД именно у пациентов с ГПНД. Кроме того, у пациентов с глаукомой (ПОУГ и ГПНД), принимавших гипотензивные препараты из-за сопутствующей гипертонической болезни, при выраженном снижении АД в ночные часы имелась тенденция к ухудшению поля зрения, т.е. к нестабилизации глаукомного процесса.

Исследования последних лет доказывают и прогностическую значимость суточных колебаний уровня АД именно в ночное время. Особенно важны изменения диастолического АД (ДАД).

По-видимому, патологический характер суточных колебаний АД может приводить к нарушению кровотока в сосудах, обеспечивающих кровоснабжение зрительного нерва, а значит, и к ухудшению зрительных функций.

Поскольку препарат ксалаком содержит в своём составе 0,5% раствор тимолола, мы считаем, что влияние ксалакома на параметры местной и системной гемодинамики следует изучать, так как известно, что использование местных препаратов из группы (і-адреноблокаторов в виде монотерапии для снижения ВГД в ряде случаев может усугублять ночную гипотонию, что становится, таким образом, дополнительным фактором риска прогрессирования заболевания.

Влияние препарата ксалаком на параметры местной и системной гемодинамики, а также на гидродинамику и изменения морфометрических параметров глаза изучено недостаточно, так как опирается на сведения о каждом лекарстве в отдельности, а фиксированная комбинация может обладать и какими-то новыми свойствами.

Цель исследования - изучить влияние фиксированной комбинации препаратов: 0,005% раствора ксалатана и 0,5% раствора тимолола малеата -препарат "Ксалаком" - на основные показатели внутриглазного давления,

центральной и местной гемодинамики при лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования:

  1. Оценить гипотензивный эффект препарата и его воздействие на зрительные функции при переводе больных с монотерапии (тимолол) и с нефиксированной (тимолол + ксалатан) на фиксированную комбинацию препаратов (ксалаком).

  1. Оценить изменения основных показателей системной гемодинамики при помощи суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и местной гемодинамики, по данным офтальмореографии, у больных с ПОУГ после перевода на препарат ксалаком.

  2. Определить тонографические показатели у больных с ПОУГ после перевода на препарат ксалаком.

  3. Исследовать морфометрические параметры диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, по данным ретинальной томографии, у больных с ПОУГ при применении препарата ксалаком.

  4. Оценить местные и общие побочные эффекты препарата ксалаком (гиперемия конъюнктивы, продукция слезной жидкости, аллергические реакции, влияние на качество жизни и др.).

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в отечественной практике проведено углубленное изучение состояния основных параметров центральной гемодинамики с помощью суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ПОУГ при назначении комбинированного препарата ксалаком, а также влияния его на некоторые параметры местной гемодинамики и гидродинамики глаза. Произведена оценка местных и общих побочных эффектов препарата. На основании полученных данных сделаны выводы об эффективности и безопасности применения препарата ксалаком.

Практическая значимость исследования. Предложен сравнительно простой способ СМАД для контроля (безопасного) применения офтальмологических препаратов, оказывающих общее влияние на центральную гемодинамику при лечении пациентов с ПОУГ.

Использование данной методики в офтальмологической практике возможно в условиях поликлиники и стационара, где есть соответствующее оборудование и специалисты.

Установили, что ксалаком может заменить нефиксированную комбинацию препаратов, уменьшив при этом риск, как местных, так и общих побочных действий с сохранением эффективности лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

заседании Российского глаукомного общества (Москва, 2007 г.);

научном заседании II Международного медицинского конгресса "Санкт-Петербургские научные чтения - 2007" (Санкт-Петербург, 2007 г.);

- конференции "Глаукома: теория и практика" СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008 г.).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Обследовано в динамике 90 пациентов (174 глаз) в течение 3 месяцев, по разработанной им же схеме выполнено более 7 тыс. исследований, проведен анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных.

Основные положення диссертации, выносимые на защиту.

  1. Ксалаком является эффективным комбинированным препаратом, снижающим уровень ВГД как при переводе с монотерапии 0,5% тимололом на комбинированное лечение, так и с нефиксированной комбинации 0,5% тимоло-ла и 0,005% латанопроста.

  2. Отмечено дополнительное снижение уровня ВГД после перевода на фиксированную комбинацию препаратов, в основном, за счет увеличения оттока ВВ по данным тонографии без дополнительного угнетения его продукции.

  3. При применении препарата ксалаком отмечено улучшение гемодинамики глаза по данным офтальмореографии.

  4. Не отмечено ухудшения морфометрических параметров ДЗН после перевода на ксалаком.

  5. Не зафиксировано побочного действия на системную гемодинамику по данным СМАД, при применении препарата ксалаком.

  6. Лечение препаратом ксалаком улучшает качество жизни пациентов.

  7. Суточное мониторирование артериального давления является эффективным методом контроля, раннего выявления и профилактики побочного действия препаратов, оказывающих влияние на системную гемодинамику, при лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. В процессе исследования сделано 1 рационализаторское предложение, на которое получено удостоверение, выданное СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова - № 1502 от 07 февраля 2008 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 280 источников, в том числе 73 отечественных и 207 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 45 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net