Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Янченко, Сергей Владимирович. Оптимизация диагностики и терапии возрастной формы синдрома "сухого глаза" : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.07 / Янченко Сергей Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2011.- 210 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность исследования. Социальная значимость синдрома «сухого глаза» (ССГ) определяется его высокой распространённостью во всех странах мира (Lee A. et al., 2002; Moss S. et al., 2000; Viso E. et al., 2009), присутствием стойкого дискомфорта (снижающего работоспособность и уровень жизни), недостаточной эффективностью терапии, и расходами на медицинскую реабилитацию (Бржеский В.В., 2008; Майчук Ю.Ф., 2009; Полунин Г.С. и соавт., 2006; Asbell P.A., 2006; Clegg J.P. et al., 2006; Pflugfelder S.C., 2008). Вместе с тем, диагностика ССГ, зачастую, строится на оценке жалоб и неспецифических симптомов, встречающихся и при других заболеваниях, или на субъективном учёте специфических признаков, что затрудняет выявление данной патологии, проведение адекватной терапии, и осуществление объективного контроля её результатов (Бойко Э.В. и соавт., 2008; Whitcher J.P., 2003). Таким образом, дальнейшее совершенствование лечебно-диагностических мероприятий у больных ССГ является актуальной задачей офтальмологии.

Предметом нашего исследования, согласно международной Мадридской классификации, была возрастная форма синдрома «сухого глаза» (ВФ-ССГ), обусловленная снижением слёзопродукции у лиц пожилого возраста, и воздействием разнородных факторов риска (Murube J. et al., 2003). Структура значимых факторов риска, их роль в развитии возрастной формы ССГ, и частные особенности отдельных этиопатогенетических вариантов заболевания остаются недостаточно изученными, что находит своё отражение в термине «ССГ неясной этиологии» (Забегайло А.О., 2009; The Epidemiology Subcommittee of the IDE WS, 2007).

На сегодняшний день нет единого мнения относительно присутствия связи между развитием ВФ-ССГ и наличием у пациентов системных и регионарных гемодинамических нарушений (Аветисов С.Э. и соавт., 2007; Moss S. et al., 2000, 2009; Schaumberg D.A. et al., 2009; Sendeca M. et al., 2004), а также, относительно возможности применения способов, направленных на их купирование в лечении «сухого глаза» (Луцевич Е.Э. и соавт., 2005; Gbbels M. et al., 1991).

Приведенные факты снижают эффективность терапии возрастной формы ССГ, поскольку делают невозможным проведение патогенетически обоснованного лечебного воздействия. Изучение этиологии, патогенеза, особенностей клиники отдельных вариантов возрастной формы ССГ, и разработка обоснованных подходов к их дифференцированному лечению, является крупной научно-практической проблемой, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечебно-дагностических мероприятий при возрастной форме синдрома «сухого глаза», путём разработки алгоритма выявления этиопатогенетических вариантов заболевания и определения подходов к дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

Задачи:

  1. Изучить эпидемиологические аспекты возрастной формы ССГ, путём определения уровня заболеваемости по данным обращаемости, а также, оценки распространённости и статистической значимости факторов риска данной патологии. Выделить основные этиопатогенетические варианты возрастной формы ССГ.

  2. Оптимизировать оценку состояния гемодинамики органов слёзопродукции у больных возрастной формой ССГ: разработать способ диагностики и терапии хронической ишемии слёзопродуцирующих органов; модифицировать способ количественной морфометрической оценки состояния микроциркуляции конъюнктивы.

  3. Оптимизировать способ определения показателя ксероза конъюнктивы и роговицы, а также оценку морфологического статуса тканей глазной поверхности для диагностики возрастной формы ССГ и контроля результатов терапии.

  4. Провести комплексное изучение частных особенностей основных этиопатогенетических вариантов возрастной формы ССГ, на основе оценки офтальмологического статуса, состояния слёзопродукции и слёзной плёнки, гемодинамики слёзопродуцирующих органов, морфологии тканей глазной поверхности, и состояния местного иммунитета, путём использования общепринятых подходов и разработанных способов.

  5. Разработать оптимальный алгоритм диагностики основных этиопатогенетических вариантов возрастной формы ССГ, включающий общепринятые, а также, оптимизированные в ходе исследования способы.

  6. Разработать обоснованную дифференцированную терапию основных этиопатогенетических вариантов возрастной формы ССГ, и оценить эффективность разработанных лечебных подходов, сравнительно с традиционными способами воздействия.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о наличии статистически достоверной связи между хроническим глазным ишемическим синдромом (ХГИС) и развитием ВФ-ССГ (2=5,8; р<0,05). Разработана классификация ВФ-ССГ, базирующаяся на структуре наиболее распространённых локальных факторов риска, значимо связанных с развитием заболевания, включающая следующие этиопатогенетические варианты: воспалительный, ассоциированный с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ); ишемический, ассоциированный с ХГИС; сочетанный.

Впервые разработан способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органов у больных ВФ-ССГ, основанный на использовании лимфотропной терапии (ЛТТ), и позволяющий определять направленность патогенетически обоснованного лечебного воздействия. Впервые показано, что применение ЛТТ у больных ВФ-ССГ в условиях ХГИС позволяет увеличить суммарную слёзопродукцию.

Разработана программа для ЭВМ, позволяющая проводить объективную количественную оценку состояния микроциркуляции конъюнктивы и показателя ксероза у больных ВФ-ССГ. Модифицирован способ импрессионной цитологии, что повысило воспроизводимость результатов исследования в 7,8 раз, а точность диагностики ВФ-ССГ в 1,5 раза.

Впервые изучены основные этиопатогенетические варианты ВФ-ССГ. В развитии ишемического варианта принимает участие ХГИС и хроническая ишемия слёзопродуцирующих органов. Указанный вариант характеризуется: комбинированным водо- липидо- муцинодефицитом, с преобладанием вододефицита; изолированной эпителиопатией конъюнктивы в большинстве случаев; отсутствием достоверных сдвигов местного иммунитета. В патогенезе воспалительного варианта ведущая роль принадлежит хроническому воспалению глазной поверхности, при дефиците местной защиты. Воспалительный вариант (ассоциированный с ДМЖ гормонального генеза) проявляется: комбинированным водо- липидо- муцинодефицитом, с преобладанием липидодефицита; сочетанием эпителиопатии конъюнктивы с эпителиопатией роговицы в 1/3 наблюдений; повышением уровней провоспалительных маркеров в слёзной жидкости (IL-6; IL-8), при снижении концентрации INF-. Сочетанный вариант характеризуется: липидодефицитом; утяжелением комбинированного водо- муцинодефицита и показателя ксероза, сравнительно с вышеописанными вариантами.

Предложен алгоритм диагностики и обоснованная дифференцированная комплексная терапия этиопатогенетических вариантов ВФ-ССГ, с применением современных препаратов и разработанного способа стимуляции слёзопродукции (ЛТТ), позволяющие повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий при указанной патологии.

Научная новизна исследования защищена грантом Всероссийского конкурса молодых учёных за работу «Популяционный мониторинг «сухого глаза» (Москва, 2006 г.); свидетельством РФ о госрегистрации программы для ЭВМ «Оценка состояния глазной поверхности при синдроме «сухого глаза» (№2009616529 от 25.11.09 г.); патентом на изобретение РФ «Способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органов при вторичном гипосекреторном синдроме «сухого глаза» (№2371080 от 27.10.09 г.); патентом на изобретение РФ «Инструмент для дозированного взятия материала с конъюнктивы глазной поверхности» (№2373905 от 27.11.09).

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм диагностики позволит практическим офтальмологам выявлять этиопатогенетические варианты возрастной формы ССГ, и определять направленность адекватной патогенетически обоснованной терапии.

Способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органов (основанный на применении лимфотропной терапии) позволяет с высокой точностью и специфичностью выявлять ишемический и сочетанный варианты возрастной формы ССГ.

Курсовое применение лимфотропной терапии у больных ВФ-ССГ в условиях ХГИС приводит к улучшению исходно сниженных гемодинамических показателей слёзопродуцирующих органов, увеличению суммарной слёзопродукции, уменьшению показателя ксерозирования конъюнктивы и роговицы, улучшению морфологического статуса тканей глазной поверхности, и снижению субъективного дискомфорта.

Компьютерная морфометрическая оценка микроциркуляции конъюнктивы и показателя ксероза, а также, модифицированная импрессионная цитология расширяют возможности объективной диагностики ВФ-ССГ, оптимизируют контроль эффективности терапии заболевания и проведение мониторинга.

Дифференцированное обоснованное лечение ВФ-ССГ позволяет достигнуть более выраженного устранения функциональных, субъективных и объективных проявлений заболевания, чем традиционная терапия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Наиболее распространёнными локальными факторами риска, значимо связанными с возрастной формой ССГ, являются ДМЖ и ХГИС, что позволяет выделить воспалительный (ассоциированный с ДМЖ), ишемический (ассоциированный с ХГИС) и сочетанный (ассоциированный с ХГИС и ДМЖ) этиопатогенетические варианты заболевания.

Ишемический вариант ВФ-ССГ ассоциирован с ХГИС, и характеризуется: хронической ишемией слёзопродуцирующих органов; тяжёлым вододефицитом; относительной сохранностью липидопродукции; муцинодефицитом; преобладанием изолированного ксеротического поражения конъюнктивы (эпителиопатия); отсутствием выраженных и достоверных сдвигов местного иммунитета.

Воспалительный вариант ВФ-ССГ (ассоциированный с ДМЖ гормонального генеза) проявляется: липидодефицитом; выраженным вододефицитом; утяжелением муцинодефицита, сравнительно с ишемическим вариантом; сочетанием эпителиопатии конъюнктивы с присутствием эпителиопатии роговицы на 34,3% глаз; повышением уровней провоспалительных цитокинов IL-6 и IL-8, и снижением концентрации Th-1 противовоспалительного цитокина INF- в слёзной жидкости.

Сочетанный вариант ВФ-ССГ (ассоциированный с ХГИС и ДМЖ гормонального генеза) характеризуется: липидодефицитом; утяжелением комбинированного водо- муцинодефицита и показателя ксерозирования конъюнктивы и роговицы, сравнительно с ишемическим и воспалительным вариантами заболевания.

  1. Разработанный алгоритм, включающий общепринятые, а также, разработанные в ходе исследования тесты (способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органов; компьютерную морфометрическую оценку состояния микроциркуляции конъюнктивы и показателя ксероза; модифицированную импрессионную цитологию) позволяет выявлять этиопатогенетические варианты ВФ-ССГ, и определять направленность дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

  2. Дифференцированная патогенетически обоснованная терапия ВФ-ССГ, включающая использование современных лекарственных препаратов и разработанного способа стимуляции слёзопродукции (ЛТТ), позволяет добиться более выраженного устранения функциональных, субъективных и объективных проявлений ССГ, чем традиционное лечебное воздействие.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в практику ГУ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского и Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова (Краснодар), ГУ АРКБ гор. Майкопа (республика Адыгея). Методические пособия, отражающие результаты исследования внедрены в учебный процессе кафедры и курса глазных болезней ГОУ ВПО КГМУ Росздрава гор. Краснодара и АФ ГОУ ВПО КГМУ Росздрава гор. Майкопа (республика Адыгея).

Апробация работы

Основные положения работы доложены: на Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва, 2004); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); XIV Международном офтальмологическом симпозиуме Одесса-Генуя (Одесса, 2005); Российско-украинском симпозиуме с международным участием «Синдром «сухого глаза» (Москва, 2006); VII Международной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006); Международном конгрессе офтальмологов BSOS-IV (Анапа, 2006); Конгрессе «Ерошевские чтения-2007» (Самара, 2007); Всероссийской конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); VII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2008); Юбилейной конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); VIII Всероссийской конференции «Фёдоровские чтения-2009» (Москва, 2009); II Всероссийской конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009); Конференции «Эфферентная терапия и метаболическая хирургия» (Краснодар, 2010); Международной конференции «Инновации в офтальмологии» BSOS-VIII (Анапа, 2010); заседаниях Регионального краевого отделения общества офтальмологов России (Краснодар, 2005-10).

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном заседании ГОУ ВПО КГМУ Росздрава 23.08.2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 10. Получено 2 патента РФ на изобретение. В госреестре РФ зарегистрирована 1 программа для ЭВМ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, и содержит: введение; обзор литературы; материал и методы; четыре главы собственных исследований; заключение; выводы; практические рекомендации; список литературы; приложение. Работа иллюстрирована 51 рисунком (26 фотографиями и 25 диаграммами) и 7 таблицами. Список литературы включает 279 источников (100 отечественных и 179 зарубежных).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net