Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Лисовский, Александр Валерьевич. Превентивные возможности экзогенного монооксида азота и лимфотропной антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.17 / Лисовский Александр Валерьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Ярославская государственная медицинская академия"].- Ярославль, 2010.- 106 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава 1. ЭКЗОГЕННЫЙ МОНООКСИД АЗОТА В ХИРУРГИИ РАН (обзор литературы) 11

1.1. Физиологические эффекты экзогенного монооксида азота 14

1.2. NO-терапия раневой инфекции 16

1.3. Монооксид азота в профилактике раневой инфекции 22

1.4. Резюме 26

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28

2.1. Клиническая характеристика больных 28

2.1.1. Общая информация 28

2.1.2. Характеристика больных группы сравнения 31

2.1.3. Характеристика больных основной группы 34

2.1.4. Характеристика больных контрольной группы 37

2.2. Методы профилактики раневой инфекции 42

2.2.1. Традиционный способ 42

2.2.2. Обработка раны экзогенным монооксидом азота 43

2.2.3. Лимфотропная антибиотикопрофилактика

2.3. Дизайн экспериментального исследования 47

2.4. Методы исследования

2.4.1. Клинико-лабораторные показатели 52

2.4.2. Морфологическая оценка 52

Гистологический метод 52

Электронная микроскопия 53

Иммуногистохимические методы 54

2.4.3. Микробиологическое исследование 56

2.4.4. Математическая обработка результатов 57

2.5. Резюме 58

Глава 3. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МО НООКСИДА АЗОТА В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 59

3.1. Заживление раны при традиционной профилактике 59

3.1.1. Клиническая характеристика 59

3.1.2. Динамика клинико-лабораторных показателей 61

3.1.3. Микробиологическое исследование раны 64

3.1.4. Клиническая результативность 67

3.2. Течение раневого процесса под защитой монооксида азота 68

3.2.1. Клиническая характеристика 68

3.2.2. Динамика клинико-лабораторных показателей 70

3.2.3. Микропейзаж раны 73

3.2.4. Клиническая результативность 74

3.3. Сочетание экзогенного монооксида азота и лимфотропной антибиотикопрофилактики 75

3.3.1. Клиническая характеристика 75

3.3.2. Динамика клинико-лабораторных показателей 77

3.3.3. Бактериологическая характеристика раны 79

3.3.4. Клиническая результативность 80

3.4. Резюме 80

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ЭКЗОГЕННОГО МОНООКСИДА АЗОТА НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА (экспериментальное исследование) 82

4.1. Неоангиогенез в послеоперационной ране 82

4.1.1. Иммуногистохимическое исследование 82

4.1.2. Криофрактографическое исследование 85

4.1.3. Сканирующая электронная микроскопия

4.2. Активность базальных клеток эпидермиса кожи в области хирургической раны 91

4.3. Резюме 93

Глава 5. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЦЕФОПЕРАЗОНА И ЭКЗОГЕННОГО МОНООКСИДА АЗОТА В ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 95

5.1. Динамика содержания цефоперазона в плазме крови 95

5.2. Содержание цефоперазона в паховых лимфоузлах 97

5.3. Динамика содержания цефоперазона в мягких тканях передней брюшной стенки 99

5.4. Резюме 102

ЭКЗОГЕННЫЙ МОНООКСИД АЗОТА И ЛИМФОТРОПНАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА: ОПТИМИЗМ И РАЗОЧАРОВАНИЯ ПРЕВЕНТИВНОЙ ХИРУРГИИ (вместо заключения) 104

ВЫВОДЫ 117

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 119

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ  

Введение к работе:

Актуальность проблемы. С давних пор по частоте встречаемости раневая инфекция занимает лидирующее положение среди бесконечного разнообразия осложнений, развивающихся после оперативного вмешательства. Как свидетельствует по этому поводу специальная литература, совокупная встречаемость инфекционно-воспалительных проблем со стороны раны, диагностируемых как на стационарном, так и на поликлиническом этапе, достигает 70% и более [Каншин Н.Н. и др., 1991; Кукош М.В. и др., 2002; Яковлев С.В. и др., 2005; Гостищев В.К., 2007; Mayhall C.G. et al., 1993; Henzi I. et al., 2000; Nuhus L.M. et al., 2001; Bisgaard Т. et al., 2003; Roumen R.M., 2004; Uen Y.H., 2004; Ueno T., 2004; Larichev A.B., 2005].

В настоящее время в превентивной хирургии особой популярностью и исследовательским интересом пользуется экзогенный монооксид азота. Этот фактор нашел наибольшее применение в гнойной хирургии, в том числе при лечении раневой инфекции [Кротовский Г.С. и др., 2001; Липатов К.В., 2002; Гостищев В.К. и др., 2004; Грушко В.Н., 2008; Caravello A., 2001; Bratu S. et al., 2005]. Экзогенный монооксид азота стал востребованным при лечении различных форм инфекции мягких тканей [Ользеев И.С., 2004; Дарвин В.В. и др., 2007; Callesen T., 2001; Catena F. et al., 2004; Allen M.S., 2005], а также перитонита [Новиков К.В., 2003; Лукьяненко Е.В., 2006; Muller B. et al., 2002] и остеомиелита [Беспалько В.И, 2000; Столяров Е.А. и др., 2007; Anaya D. et al., 2005; Fa-Si-Oen P.R., 2005].

Широкая популярность экзогенного монооксида азота обусловлена доказанным многочисленными исследованиями полигамным комплексом его патогенетического влияния, включая выраженный антисептический эффект и стимуляцию регенеративных процессов. Тем самым достигается не только купирование воспалительной реакции, но и заживление раневого дефекта в целом, из-за чего этот метод стали называть NO-терапией [Шехтер А.Б. и др., 2001; Грачев С.В. и др., 2001; Сереженков В.А. и др., 2001; Толстых П.И. и др., 2001; Близнецова Г.Н., 2005; Шулутко А.М. и др., 2006; Pаtel R.P. et al., 2000; Dieudonne G., 2001].

Позитивность экзогенного монооксида азота послужила веским основанием для расширения спектра его использования. Важнейшим аспектом клинической востребованности стала NO-обработка раны с целью профилактики раневой инфекции. Апробация NO-терапии в военно-полевой хирургии подтвердила её позитивное влияния на заживление ран огнестрельного происхождения. Наконец, монооксид азота оказался по настоящему действенным средством предупреждения раневых инфекционно-воспалительных осложнений в общехирургической практике [Шальнев А.Н., 1996; Кабисов Р.К. и др., 2000; Решетов И.В. и др., 2000; Москаленко В.И., 2001; Ефименко Н.А. и др., 2005; Чмуневич А.А., 2009; Li H. et al., 2000].

И все же, анализируя эти и многие другие публикации, в которых «воспевается гимн» экзогенному монооксиду азота, как действенному средству лечения ран, невольно закрадывается сомнение, настолько ли успешен метод. Дело в том, что в научных исследованиях последнего времени, посвящённых лечению ран и раневой инфекции, всё чаще звучат призывы дополнять NO-воздействие фотодинамической терапией, биологическими и биосинтетическими раневыми покрытиями, серотонином, антиоксидантами [Усманов Д.Н., 2003; Ондар С.О., 2005; Писаренко Л.В., 2005; Миронов К.Э., 2006; Ширинский В.Г., 2007; Мамонтов П.Г., 2009; Janero D.R., 2000; Heikkinen T. et al., 2004]. Любопытны рекомендации сочетать экзогенный монооксид азота и антибиотикопрофилактику, в первую очередь, путём лимфотропного введения антибактериальных средств [Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005; Чернеховская Н.Е. и др., 2005; Выренков Ю.Е. и др., 2006; Чомаева А.А., 2009; McCormack K. et al., 2005].

Логичным итогом изложенных рассуждений становятся нетривиальные вопросы: какова патогенетическая основа превентивной направленности NO-терапии и, следовательно, что вынуждает хирурга дополнять её иными методами воздействия на рану? Ответить на них поможет исследование, суть которого – обоснование целесообразности сочетания экзогенного монооксида азота с другими средствами, в частности с периоперационной лимфотропной антибиотикопрофилактикой, и объективная доказательность ожидаемого и получаемого клинического эффекта их «изолированного» и комплексного применения в общехирургической практике.

Цель исследования. Обосновать клиническую эффективность сочетанного использования экзогенного монооксида азота и периоперационной антибиотикопрофилактики в качестве комплекса превентивных мер в отношении развития раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии.

Задачи исследования. 1. Оценить эффективность экзогенного монооксида азота при его использовании в комплексе с традиционными мерами профилактики послеоперационной раневой инфекции в хирургии грыж передней брюшной стенки.

2. Определить патоморфологические особенности позитивного влияния экзогенного монооксида азота на развитие репаративных реакций в условиях экспериментально созданной операционной раны в различные фазы течения раневого процесса.

3. Изучить влияние экзогенного монооксида азота на фармокинетику цефоперазона в зависимости от внутривенного или лимфотропного способов его введения, которые используют при профилактике раневой инфекции в общехирургической практике.

Научная новизна. 1. На основе комплексного морфологического исследования, включающего иммуногистохимическую и криофрактографическую оценку активности базилиоцитов и эндотелиоцитов, электронно-микроскопическую характеристику развития грануляционной ткани, уточнены морфофункциональные особенности течения раневого процесса в условиях протектирующего действия экзогенного монооксида азота на заживление экспериментально смоделированной послеоперационной раны.

2. Дана сравнительная оценка клинической эффективности использования экзогенного монооксида азота в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилактикой раневых инфекционно-воспалительных осложнений в зависимости от внутривенного или лимфотропного пути введения цефоперазона при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки.

3. Посредством сравнительной оценки содержания цефоперазона в крови, лимфоузлах и мягких тканях передней брюшной стенки в зависимости от способа его введения и сочетанного воздействия на ткани экзогенным монооксидом азота дано фармакокинетическое обоснование клинических преимуществ NO-терапии и лимфотропной периоперационной антибиотикопрофилактики в предупреждении раневых инфекционно-воспалительных осложнений после абдоминальных плановых оперативных вмешательств.

Практическая ценность. Использование в клинической практике экзогенного монооксида азота с целью предупреждения развития раневой инфекции сопровождается уменьшением количества осложнений, которые имеют преимущественно характер серозно-инфильтративного воспаления. Наибольшей превентивной эффективностью обладает сочетанное использование NO-терапии и периоперационной лимфотропной антибиотикопрофилактики у больных, оперированных по поводу грыжи передней брюшной стенки, когда до минимума снижается уровень воспалительных осложнений со стороны раны. Подобная клиническая результативность имеет научную объективность, основу которой составляет оценка морфофункционального статуса раны, а также данные представленного в работе фармакокинетического исследования.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Сравнительный анализ клинической результативности традиционных мер профилактики раневой инфекции и подключение к ним экзогенного монооксида азота не обнаруживает статистически достоверных превентивных преимуществ NO-терапии послеоперационной раны. Это связано с тем, что основу патогенетической направленности обработки раневой поверхности воздушно-плазменными потоками составляет морфологически доказанное выраженное их влияние, главным образом, на репаративную составляющую раневого процесса.

2. В профилактике раневых инфекционно-воспалительных осложнений наибольшая клиническая эффективность отмечается при применении экзогенного монооксида азота в комплексе с лимфотропным введением антибиотиков (цефоперазона). Это сочетание антисептических мер позволяет до минимума снизить частоту встречаемости раневой инфекции после планового оперативного вмешательства по поводу грыжи передней брюшной стенки.

3. Комплексное использование экзогенного монооксида азота и лимфотропной периоперационной антибиотикопрофилактики сопровождается максимальным содержанием антибиотика в мягких тканях зоны оперативного вмешательства и пролонгированием площади фармакокинетической кривой, что способствует существенному удлинению их антибактериального эффекта. Подобное потенцирующее «усиление биодоступности» препарата в сочетании со способностью NO-терапии «материально обеспечивать» реакции регенерации может служить залогом клинического успеха изучаемого тандема мер по предупреждению развития раневой инфекции.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвящённых собственно исследованию, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 работы, в том числе 70 – зарубежных авторов. Материал изложен на 134 страницах печатного текста, содержит 21 таблицу и 37 рисунков.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 9 в центральной печати, в том числе 3 – в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Результаты исследования используются в обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре общей хирургии ЯГМА, они внедрены в работу 396 военного госпиталя КСН (г. Ярославль) и 5 Центрального военного клинического госпиталя ВВС (Московская область, г. Красногорск). По материалам диссертации издано методическое пособие: Ларичев А.Б., Лисовский А.В., Шишло В.К. «NO-терапия и лимфотропная антибиотикопрофилактика в предупреждении раневой инфекции» –Ярославль. –2010. –48 с.

Основные положения диссертации доложены на школе-семинаре «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2007), на 39 научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Московская обл., 2008, 2010), ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией молодых ученых (2009, 2010), на заседании областного научного общества хирургов (Ярославль, 2010), на заседании Северо-Восточного некоммерческого партнёрства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 2010), на объединённой научной конференции сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2010).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий – д.м.н., профессор А.Б.Ларичев) Ярославской медицинской академии. Фармакокинетическое и морфологическое исследование выполнено в клинико-экспериментальной лаборатории научного отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования (руководитель – д.м.н., профессор Выренков Ю.Е.) под руководством ведущего научного сотрудника доцента Шишло В.К., которому автор выражает искреннюю признательность за оказанную организационную и консультативную помощь и поддержку при подготовке данной работы.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net