Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Ревматология

Диссертационная работа:

Галушко, Елена Андреевна. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.22 / Галушко Елена Андреевна; [Место защиты: ГУ "Институт ревматологии РАМН"].- Москва, 2011.- 204 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

з

Актуальность темы

Общеизвестно, что основными характеристиками значимости той или иной болезни или группы заболеваний является их широкая распространенность, высокая первичная заболеваемость, склонность к хронизации и прогрессированию, высокие показатели связанных временных трудопотерь и ранней инвалидизации работающего населения, а также сокращение продолжительности жизни заболевших и высокая стоимость (Насонова В.А. с соавт. ,2009; Alonso J. с соавт., 2004; Beaglehole R. с соавт., 2003; Saarni S.I. с соавт., 2006; Yach D. с соавт., 2004). Все вышеперечисленные характеристики, за исключением высокой первичной заболеваемости, свойственны и ревматическим заболеваниям (РЗ).

Результаты эпидемиологического исследования 16 стран Европы, показали, что в популяции наиболее частой причиной хронической неонкологической боли являются артралгии и артриты (45%), а так же боль в нижней части спины (24%) (Breivik Н., 2006).

Анализ социальной значимости различных хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, аллергические, неврологические, ревматические, хронические заболевания легких, сахарный диабет, онкология и др.) показал, что РЗ, не занимая ведущего места по частоте встречаемости, вносят наибольший вклад в формирование всех трех изученных исходов: снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья пациента и число обращений к врачу общей практики за последний год (Perruccio A.V. с соавт., 2007).

В России РЗ занимают второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней, существенно влияя на экономику страны, что свидетельствует о высокой социальной значимости этой группы болезней (Фоломеева О.М. с соавт., 2007; Эрдес Ш. с соавт., 2007).

Несмотря на то, что РЗ включают более 80 болезней и синдромов, медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с остеоартрозом (ОА), ревматоидным артритом (РА), а также с болями в нижней части

спины (БНС) (Насонова В.А. с соавт., 2001; Пфлюгер Б., 2001; МасКау С. с соавт., 2010; Woolf A.D. с соавт., 2003).

Для суждения о медико-социальной нагрузке на общество острых заболеваний и состояний (например, инфекционных болезней, травм и др.) в большинстве случаев достаточным статистическим показателем является первичная заболеваемость, определяемая количеством больных, которым в течение года был установлен соответствующий диагноз (Фоломеева О.М. с соавт., 2007).

Другая ситуация складывается при хронических заболеваниях, к которым относится большинство ревматических болезней. Для определения их значимости важно знать не только первичную заболеваемость, но также необходимо располагать сведениями обо всех прежде диагностированных случаях (Jordan К.М. с соавт., 2003; Badley Е.М., 2008). Статистические данные, предоставляемые лечебно-профилактическими учреждениями, лишь частично отражают распространенность РЗ, т.к. значительная часть людей не обращаются за медицинской помощью вследствие ряда причин: слабо выраженной симптоматики, либо наоборот - общего тяжелого состояния, территориальной удаленности медицинских учреждений, у части пациентов - «неверие» в медицину.

Поэтому об истинной распространенности хронических
неинфекционных заболеваний, включая ревматические, можно
судить только на основании широкомасштабных

эпидемиологических исследований, основанных на

непосредственных контактах (анкетирование, осмотр,

целенаправленное обследование) с репрезентативными

контингентами населения (Biyth F.M. с соавт., 2000; Rao J.K. с соавт., 1999; , Symmons D.P., 2002). Такая сложная работа последний раз проводилась на территории бывшего СССР более четверти века назад (Беневоленская Л.И. с соавт., 1988). По полученным данным распространенность одного из наиболее социально значимых РЗ - РА составляла 0,42 %, при использовании Нью-йоркских критериев диагностики. По результатам зарубежных эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие, распространенность РА в разных странах мира составляет в среднем 0,5 -0,7% (Andrianakos А. с соавт., 2003; Carmona L. с соавт., 2001; Hanova Р. с соавт., 2006; Helmick С. с соавт., 2008; Minh Ноа Т. с соавт. 2003; Zeng Q.Y. с соавт. 2008). Обращает на себя внимание тот

факт, что данные по распространенности РА датированные 80-годами прошлого века, например, в США, разительно отличаются от полученных в последние годы (уменьшение с 1% процента до 0,6%) (Gabriel S.E с соавт., 1999; Lawrence R.C. с соавт., 2008).

В России отсутствуют современные объективные данные об истинной распространенности РЗ, необходимые для правильного и всестороннего планирования и организации борьбы ревматическими болезнями.

Следует отметить, что в последние десятилетия затраты на медицинскую помощь значительно возросли по всему миру, расходы на здравоохранение практически во всех странах растут быстрее, чем расходы в других секторах экономики (Badley Е.М. с соавт., 1995; Gabriel S.E с соавт., 1997; Mittendorf Т. с соавт., 2002; Praemer А. с соавт., 1995). Поэтому актуальной проблемой в настоящее время является адекватное планирование распределения ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу.

В России в настоящий момент произошло изменение подходов к
оценке качества работы учреждений здравоохранения и их задач,
изменились приоритеты, в частности сделан акцент именно на
амбулаторно-поликлиническое звено медицинской помощи
населению при решающей роли участковой службы или службы
семейных врачей. Отражение этих процессов проявляется в
сокращении ставок врачей-специалистов, что приводит к
уменьшению количества, в том числе и врачей ревматологов, которые
не только периодически консультируют, но и систематически
наблюдают ревматологического больного. Происходящая

переориентация на роль врача общей практики в ущерб специализированным службам, может привести к серьезным дефектам диагностики, регистрации, а в результате и лечения РЗ.

Как показывают зарубежные исследования, «не ревматологи» значительно реже и позже, чем ревматологи, правильно ставят диагноз РЗ и назначают эффективные противовоспалительные препараты (Bansback N.c соавт., 2006; Fortin Р J. с соавт., 2002; Gormley G.J. с соавт., 2003; Gran J. с соавт., 2000; , МасКау С. С соавт., 2008; Symmons D.P. с соавт., 2002). Gamez-Nava J.L. с соавт. (1997) показали, что среди больных РЗ, впервые обратившихся за медицинской помощью, на амбулаторном этапе в 41% случаев были неправильно диагностированы РЗ. По данным Sonali N. (2004), лишь

у 49% больных было совпадение диагнозов после осмотра специалиста. В странах Европы лишь 23% больных с хронической болью сразу после первичного приема попадают на консультацию к специалисту, в 65% случаев только после осмотра более двух-трех врачей (Breivik Н., 2006). В Великобритании посчитано, что длительность между первичной консультацией врача общей практики и консультацией ревматолога у больных РЗ увеличилась за последние годы с 65 дней до 108 дней. При этом быстрота обращения к специалисту не зависела от доходов больного, его социального статуса и образования (Hurst N.P. с соавт., 2000). В отечественной литературе таких исследований не проводилось, и оперировать данными из Российской популяции не представляется возможным.

Безусловно, диагностика ревматических болезней в дебюте является очень трудной задачей. Их симптомы часто неспецифичны, и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний. Поэтому врачам необходимы специальные знания и навыки для правильной интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных. В настоящее время для пациентов с РЗ своевременный доступ к медицинской помощи и связанных с ним услуг имеет решающее значение.

В мае 2010 года вышел приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации N 315н "Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с
ревматическими болезнями", направленный на развитие

ревматологической службы в России с четким разграничением полномочий специалистов - ревматологов и участковых терапевтов. При планировании и организации мероприятий ревматологической службы необходимо располагать данными об истинной распространенности РЗ, о структуре и значимости патологии суставов и позвоночника в амбулаторной практике, необходима информация в регионах о качестве диагностической помощи и об информированности врачей первого контакта о РЗ. В России в настоящее время такие данные отсутствуют, поэтому проведение настоящей работы является актуальной и своевременной задачей.

Цель работы

Изучить медико-социальное значение ревматических заболеваний и роль врачей первого контакта в диагностике и ведении больных с данной патологией.

Задачи исследования

  1. Установить частоту жалоб на боли и припухание суставов среди взрослого населения России в зависимости от возраста и пола;

  1. Определить распространенность ревматоидного артрита и остеоартроза на территории России;

  2. Изучить характер оказания медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе:

а. определить частоту болей в нижней части спины и
воспалительной боли в амбулаторной практике и
проанализировать особенности оказания медицинской
помощи при этих состояниях;

б. оценить информированность врачей, ведущих первичный
амбулаторный прием, о тактике ведения больных с
остеоартрозом и болями в нижней части спины;

в. охарактеризовать диагностику и лечение ревматоидного
артрита в реальной клинической практике.

Научная новизна

Впервые в России установлена частота жалоб на боли и припухание суставов среди взрослых жителей страны, продемонстрировавшая, что патология суставов имеет широкое распространение, нарастает с возрастом и накапливается в популяции.

Впервые в отечественных исследованиях определена частота ревматических заболеваний у лиц с патологией суставов, среди

которых, наиболее частыми являются остеоартроз, ревматоидный артрит и спондилоартриты.

Впервые на современном этапе развития ревматологии
установлена распространенность основных ревматических

заболеваний, которая превышает в несколько раз официальные статистические показатели Минздравсоцразвития РФ, получаемые по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.

Впервые в рамках многоцентрового научного исследования установлена частота болей в нижней части спины среди пациентов трудоспособного возраста, показавшая широкую распространенность данной патологии в амбулаторной практике, и которая в 68% случаев приводит к снижению трудоспособности.

Показано, что сочетание метода скринирующего анкетирования с выборочным обследованием населения позволяет значительно быстрее и с меньшими затратами провести эпидемиологическое исследование, особенно для определения распространенности не столь часто встречающихся в популяции заболеваний.

Практическая значимость

Определение истинной распространенности ревматических заболеваний, основанной на анкетировании репрезентативных контингентов населения, позволит правильно планировать структуру медицинской помощи населению с адекватным распределением ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу.

Установлено, что врачи разных специальностей в амбулаторной практике, часто консультируют и наблюдают пациентов с РЗ. В то же время, получены доказательства недостаточного уровня подготовки врачей амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи населению по ревматологии. Выявлены серьезные дефекты диагностики и лечения основных ревматических заболеваний и болей в нижней части спины.

Установлено, что в реальной клинической практике ревматоидный артрит на ранней стадии диагностируется только в 18% случаев. Показано, что длительное установление диагноза на амбулаторном этапе увеличивает число пациентов, которым необходимо эндопротезирование крупных суставов.

Установлено, что в реальной клинической практике отсутствует
эффективный мониторинг за больными ревматоидным артритом, что
приводит к неадекватной терапии базисными

противовоспалительными препаратами и сохранению у большинства (65%) больных высокой активности воспалительного процесса.

Конкретное участие автора в получении научных

результатов

Автором был проведен анализ, имеющихся литературных данных, посвященных исследуемой проблеме, в соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения исследования. Автором были разработаны протоколы исследований и анкеты для проведения опроса, сформированы специальные электронные базы на 76162 взрослых жителя России, на 11863 амбулаторных больных, на 2283 врачей, ведущих амбулаторные приемы, а также произведена статистическая обработка полученного материала.

Автор принимала непосредственное участие в организации проведения исследования в каждом из участвующих регионов, координировала работу исследовательских центров, выезжала неоднократно для обучения специалистов при проведении скрининга, а также вела клинический прием и осмотр лиц с жалобами на боль и припухание суставов с целью диагностики ревматических заболеваний в 4 регионах РФ. Самостоятельно участвовала в наборе больных РА для третьей части исследования.

Полученные результаты были обобщены, проанализированы, обсуждены и сопоставлены с литературными данными, была прослежена позиция автора по многим обсуждаемым вопросам и на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

Среди взрослого населения России частота патологии суставов и болей в нижней части спины имеет широкое распространение, нарастает с возрастом и накапливается в популяции.

Распространенность ревматических заболеваний, установленная по данным эпидемиологического исследования, превышает в 2,5- 5 раз официальные статистические показатели Минздравсоцразвития РФ, регистрируемые на основании обращаемости в ЛПУ, что требует оптимизации оказания медицинской помощи этой категории больных.

Недостаточный уровень подготовки врачей на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи населению по проблемам ревматологии приводит к серьезным дефектам диагностики и лечения основных ревматических заболеваний.

В реальной клинической практике больные с ревматоидным артритом не получают адекватного лечения, у 65% сохраняется высокая активность воспалительного процесса, что приводит к снижению функциональной способности с дальнейшей инвалидизацией пациентов.

Увеличение длительности постановки диагноза ревматоидного артрита на амбулаторном этапе, а также не адекватное лечение базисными противовоспалительными препаратами приводит к раннему эндопротезированию крупных суставов у больных.

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования использованы при подготовке Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 315н от 4.05.2010г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями». Результаты исследования внедрены и активно применяются в работе НИИР РАМН, на кафедрах ревматологии ФППОв Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава. Теоретические и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедрах терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, госпитальной терапии Казанского Государственного медицинского Университета, госпитальной терапии Рязанского Государственного медицинского Университета, факультетской

терапии Саратовского Государственного медицинского

Университета, ФППО Ярославской Государственной медицинской Академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 19 статей и 17 тезисов. 18 статей опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, для публикации основных результатов диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. 6 тезисов опубликованы в иностранной печати (журналы «Annals of the Rheumatic Diseases» и «European Journal of Pain»).

Апробация работы

Материалы доложены и обсуждены на IV конференции по
ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий
Новгород, 2004), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005),
конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли»
(Самара, 2005), Научно-практической конференции

«Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт - Петербург, 2005), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» (Москва, 2007), конференции Приволжского федерального округа «Ревматические заболевания: клиника, диагностика и лечение» (Казань, 2008), Научно-практической конференции «Ранние стадии ревматических заболеваний» (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), Научно-практической конференции «Серонегативные артриты. Клиника, диагностика, лечение» (Казань, 2009), Научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний» (Москва, 2009), X Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт - Петербург, 2010), Научно-практической конференции Приволжского федерального

округа «Геронтологические проблемы в ревматологии" (Казань, 2010), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Париж 2008; Копенгаген 2009; Рим 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении РФ» и II Российского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников». Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета НИИР РАМН (Протокол №22 от 21 декабря 2010 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материала и методов, собственные данные (три главы) и обсуждение, а так же, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 52 отечественных и 231 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком, 43 таблицами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net