Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Нефрология

Диссертационная работа:

Котлярова, Галина Владимировна. Особенности системы гемостаза у больных терминальной почечной недостаточностью : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.29 / Котлярова Галина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2011.- 119 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы

Гемокоагуляционные нарушения у больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН) обусловливают развитие тромбофилического состояния, вклад в которое вносят дисфункция тромбоцитов и эндотелия, гиперфибриногенемия, снижение концентрации естественных антикоагулянтов [Faioni E.M. et al., 1991; Sagripanti A., 1993]. Патологические изменения в системе гемостаза приводят к развитию тромботических осложнений, обеспечивающих высокую сердечно-сосудистую летальность, достигающую у этой категории больных 40-55% [Foley R.N. et al., 1998; Cheung A.K. et al., 2004; Бикбов Б.Т., 2009]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивает позднее начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) [Kausz A.T., 2000], ассоциированное с летальностью не менее 20% именно в первый год лечения гемодиализом (ГД) [Walters G. et al., 2000; Wallen M.D. et al., 2001]. При этом, по данным Российского регистра заместительной почечной терапии за 2003-2007 гг., максимальная летальность наблюдается в первые три месяца от начала лечения ГД, что отражает тяжелое состояние больных ТПН, поступающих для начала лечения ГД в нашей стране [Бикбов Б.Т., 2009]. Действительно, в РФ около 70% больных с ТПН начинают лечение ГД в экстренном порядке при развитии угрожающих жизни осложнений уремии [Дуничева О.В., 2006; Бикбов Б.Т., 2009]. Причинами столь высокой летальности в начале терапии ГД, по всей вероятности, являются не только осложнения самой уремии, но и нарушения в системе гемостаза как основа кардиоваскулярных катастроф. Однако исследования, оценивающие гемокоагуляционный потенциал крови у больных ТПН в зависимости от тяжести уремического синдрома на момент начала и в течение первого года лечения программным ГД, отсутствуют как в нашей стране, так и за рубежом.

Процедуры ГД служат дополнительным фактором, усиливающим тромбогенный потенциал за счет контактной активации свертывания при взаимодействии потока крови с диализной мембраной, материалом сосудистых протезов и магистралей экстракорпорального контура, однако, стандартная антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) недостаточно эффективно подавляет образование тромбина во время процедуры ГД [Ambhl P. et al., 1997]. Альтернативой НФГ стали низкомолекулярные гепарины (НМГ), применяемые во время процедур ГД с 1985 года [Ljungberg B., 1985]. Несмотря на продемонстрированную в многочисленных исследованиях [Perrone B. et al., 1996; Ильин А.П. и соавт., 2001; Klingel R. et al., 2002; Шило В.Ю. и соавт., 2006] сходную по эффективности и отсутствию геморрагических осложнений при применении во время ГД антикоагуляцию как НМГ, так и НФГ, до настоящего времени практически отсутствуют сравнительные исследования воздействия этих групп препаратов на параметры внутрисосудистого свертывания крови при их длительном использовании у больных на ГД. Поиск наиболее эффективного и безопасного метода антикоагуляции поможет не только избежать гиперкоагуляционных осложнений во время процедур ГД, а также тромбозов сосудистого доступа, но и уменьшить частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Проведение подобных исследований позволит разработать подходы к профилактике гемокоагуляционных осложнений и может способствовать уменьшению смертности больных с ТПН.

Цель работы: оценить параметры системы гемостаза у больных терминальной почечной недостаточностью в зависимости от длительности лечения гемодиализом и характера начала диализной терапии.

Задачи исследования:

Изучить основные показатели системы гемостаза и маркеры активации свертывания крови у больных ТПН при плановом и экстренном начале ЗПТ;

Уточнить характер гемокоагуляционных осложнений у больных ТПН, экстренно и планово начинающих лечение ГД;

Сравнить параметры системы гемостаза у больных, получающих лечение ГД более и менее 1 года;

Оценить влияние нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов на параметры системы гемостаза в динамике у больных, получающих лечение программным ГД.

Научная новизна результатов

Впервые установлено, что у больных ТПН, поступавших для экстренного начала лечения ГД, частота тромботических осложнений более чем восьмикратно превышала таковую у поступавших для планового начала ГД. Подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в экстренном проведении ГД, имело признаки активации свертывания крови. Показана эффективность НМГ в профилактике тромботических осложнений у больных ТПН с признаками гиперкоагуляционного синдрома и высоким риском развития тромбозов; продемонстрирована ее зависимость от применяемых доз, варьировавших в широком диапазоне от профилактических для больных ХБП IV-V стадий до терапевтических для пациентов без нарушения функции почек. Установлено, что при сходных проявлениях уремического синдрома больные, получавшие лечение ГД менее 1 года, в сравнении с более длительно лечеными пациентами, имели выраженное прокоагулянтное состояние, проявляющееся признаками активации внутрисосудистого свертывания крови. Впервые показано, что длительное применение во время процедур ГД НМГ сопровождается более эффективным подавлением гиперкоагуляционного состояния, чем использование НФГ.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют у больных ТПН, начинающих лечение ГД, выделить гиперкоагуляционный синдром в самостоятельный фактор риска развития тромбозов и могут способствовать выработке дополнительных критериев для определения групп больных ТПН с высоким риском тромбообразования, в том числе – во впервые созданном сосудистом доступе. Полученные данные могут стать основой для разработки подходов к профилактике и лечению тромботических осложнений у больных с выраженным гиперкоагуляционным синдромом и факторами риска тромбозов, получающих ЗПТ ГД. Результаты работы обосновывают необходимость расширения спектра исследуемых показателей гемостаза с включением в него параметров, характеризующих активацию внутрисосудистого свертывания крови, у больных, поступающих для начала ЗПТ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных ТПН в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, включены в материалы лекционного курса для курсантов кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы

Апробация работы проведена 08 декабря 2010 года на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования, кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, отдела нефрологии НИЦ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Материалы работы доложены и обсуждены на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, ноябрь 2005 г.); заседании секции нефрологии и иммунопатологии Московского Городского Научного Общества Терапевтов (Москва, апрель 2010 г.); “Неделе нефрологии в Москве” (Москва, май-июнь 2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

Пациенты с ТПН, особенно начинающие лечение ГД в экстренном порядке, имеют выраженную активацию свертывания крови, являющуюся фактором риска тромбозов;

Больным с выраженной активацией свертывания крови, экстренно начинающим лечение ГД, для профилактики тромботических осложнений показана антикоагулянтная терапия;

У всех больных ТПН независимо от длительности лечения ГД имеется активация внутрисосудистого свертывания крови, более выраженная у пациентов, получавших лечение ГД менее 1 года;

Во время однократной процедуры ГД как НФГ, так и НМГ в равной степени не могут полностью подавить активацию внутрисосудистого свёртывания крови. При длительном применении НМГ более эффективно подавляют гиперкоагуляционное состояние, чем нефракционированный гепарин.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах, включает в себя введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, главу результатов собственного исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 219 наименований (9 работ отечественных и 210 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками.

Автор выражает глубокую благодарность д.м.н., профессору Е.М. Шилову и д.м.н., профессору Н.Л. Козловской за поддержку и повседневную помощь в работе над диссертацией. Отдельная благодарность коллективу врачей клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, врачам ГКБ им. С.П. Боткина Ю.В. Комягину и С.В. Лашутину, сотрудникам и заведующей межклинической коагулогической лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова С.Г. Нестеровой.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net