Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Гистология, цитология, эмбриология

Диссертационная работа:

Попова, Марина Олеговна. Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.29 / Попова Марина Олеговна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2011.- 144 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения гематологических и онкологических заболеваний. Количество ТГСК увеличивается, ежегодно в мире проводят до 19 000 аутологичных ТГСК и 12 500 аллогенных ТГСК (Gratwohl A. et al., 2010). Инфекции – одна из наиболее актуальных проблем применения ТГСК, среди которых значительную долю занимают инвазивные микозы. В настоящее время инвазивные микозы рассматривают не только как одну из основных причин летальных исходов у пациентов после ТГСК, но и состояние, отягощающее течение других осложнений (Афанасьев Б.В., 2008, Mikulska M. et al., 2009). Развитие инвазивного микоза приводит к увеличению срока пребывания в стационаре и сопровождается значительным увеличением стоимости ТГСК (Багге Д.А., 2008).

По данным отечественных и зарубежных авторов, частота инвазивных микозов у пациентов после алло-ТГСК составляет 7-33%, после ауто-ТГСК – 0,5-7,5% (Зубаровская Н.И., 2010, Jantunen E. et al, 2004). В отечественной литературе сведения о частоте ИМ у взрослых пациентов после алло-ТГСК единичны, а при ауто-ТГСК – отсутствуют. Спектр возбудителей инвазивных микозов постоянно расширяется, многие из них устойчивы к традиционным антимикотикам. Все более актуальными патогенами становятся полирезистентные штаммы зигомицетов и дрожжевых грибов (Pagano L. et al., 2007). Возбудители инвазивных микозов и их чувствительность к антимикотикам у реципиентов ТГСК, изучены недостаточно. В последнее время инвазивный аспергиллез диагностируют уже после восстановления клеточного состава крови, в период возникновения других осложнений после алло-ТГСК: реакция «трансплантат против хозяина», реактивация цитомегаловирусной инфекции (Климко Н.Н., 2008, Fukuda T. et al, 2003). Сроки возникновения других видов инвазивных микозов, при разных вариантах ТГСК описаны недостаточно и подробной характеристики органов поражения в литературе не представлено. Известно, что развитие инвазивного микоза у пациентов после ТГСК связано с применением цитостатических препаратов при кондиционировании, нейтропенией длительностью более 14 дней, реакцией «трансплантат против хозяина» и применением глюкокортикостероидов более 10 дней (Клясова Г.А., 2009, Parody R. et al., 2009). У реципиентов алло-ТГСК не оценена роль препаратов базовой иммуносупрессивной терапии в возникновении инвазивных микозов. Продолжают обсуждать факторы риска развития инвазивных микозов, роль многих из них до конца не определена. Лечение инвазивных микозов длительный и дорогостоящий процесс. Общая летальность составляет 40-90%, атрибутивная летальность – 28-72%. Эффективность антифунгальной профилактики и терапии в отечественной литературе не описана.

Цель исследования. Оптимизировать профилактику и лечение инвазивных микозов у взрослых реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток на основании изучения клинико-эпидемиологических характеристик.

Задачи исследования

  1. Определить частоту инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

  2. Изучить этиологию инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

  3. Определить сроки возникновения инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

  4. Выявить факторы риска развития инвазивных микозов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

  5. Изучить особенности клинических проявлении инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

  6. Оценить эффективность лечения инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна исследования. Определена частота развития инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток. Получены новые данные об изменении этиологии инвазивных микозов у пациентов перенесших ТГСК, а именно в течение последних трех лет отмечается появление криптококкоза и зигомикоза, а так же инвазивного кандидоза, обусловленного резистентными к флуконазолу Candida glabrata, C. krusei и C.tropicalis.

Впервые установлено значение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и использования циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии, как факторов риска развития инвазивных микозов у пациентов после ТГСК.

Получены новые данные о том, что использование костного мозга в качестве источника трансплантата, применение миелоаблативного кондиционирования и выбор такролимуса в качестве базовой иммуносупрессивной терапии снижает вероятность развития инвазивного микоза у реципиентов трансплантатов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Научно-практическая ценность работы. Определены факторы риска и созданы прогностические модели развития инвазивных микозов при различных видах ТГСК, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к планированию противогрибковой профилактики и терапии на разных этапах посттрансплантационного наблюдения. Установлено, что применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза после ТГСК.

Основные положения, выносимые на защиту

    1. Частота развития инвазивых микозов у пациентов перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток достоверно выше и спектр возбудителей шире, чем у пациентов перенесших аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

    2. Основными факторами риска возникновения инвазивных микозов у пациентов после разных видов ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, длительность лимфопении более 30 дней и тяжелая бактериальная инфекция/сепсис.

    3. На основании установленной частоты возникновения различных видов инвазивных микозов и общей выживаемости у этих пациентов после ТГСК определено, что лекарственная профилактика эффективна в отношении микозов, обусловленных дрожжевыми возбудителями, а лечение при инвазивном аспергиллезе.

    4. Применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

    Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в работу профильных отделений ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница №31», ФГУ «РосНИИГТ» ФМБА России.

    По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

    Апробация работы. Материалы представлены на ежегодном симпозиуме Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (Гётеборг, 2009; Вена, 2010; Париж, 2011), Всероссийской научно-практической конференции (ХIII Кашкинские чтения) (СПб, 2010), IV симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток», посвященный памяти Р. Горбачевой (СПб, 2010), конференции Европейской ассоциации клинических микробиологов и инфекционистов (Милан, 2011).

    Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 160 страницах, содержат 23 таблицы и 15 рисунков. Указатель литературы включает 20 источников отечественной и 170 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net