Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Фтизиатрия

Диссертационная работа:

Савин, Игорь Борисович. Радионуклидная диагностика морфо-функциональных нарушений при легочном и внелегочном туберкулёзе : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.16 / Савин Игорь Борисович; [Место защиты: ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии"].- Санкт-Петербург, 2011.- 222 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Методы радионуклидной диагностики стали неотъемлемой частью диагностического процесса в неврологии, кардиологии, онкологии. Однако, они не нашли пока широкого применения во фтизиатрии. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют главным образом об использовании методов радионуклидной диагностики во фтизиопульмонологии (Перфильев А.В., 2002; Сигаев А.Т. и соавт., 2004) и в меньшей степени в диагностике туберкулеза внелегочной локализации (Лысикова Г.К., 1985, 1991; Советова Н.А., 1993).

Высокоинформативные и высокотехнологичные методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) основаны на выявлении структурно-анатомических изменений в патологическом очаге и не отражают функционального состояния пораженного органа или системы, роль которого является ключевой в планировании лечения и определении прогноза заболевания (Сигаев А.Т.,1988, 2006; Амосов В.И., 1996; Гостищев В.К. и соавт., 2004; Marshall M.S., Olsen G.N., 1993).

На повышение эффективности лечения больных туберкулезом влияет не только наличие или отсутствие бактериовыделения, но и обширность и распространенность деструктивных и инфильтративных изменений, а также степень анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса, а также о своевременном проведении хирургических вмешательств.

Радионуклидные методы диагностики имеют широкие возможности функциональной оценки морфологических нарушений и позволяют с высокой чувствительностью (96-97%) (Корсунский В.Н. с соавт., 1991; Миронов С.П., Касаткин Ю.Н., 1993) и неинвазивно исследовать перфузионно-метаболические процессы на клеточном и молекулярном уровне и представлять их в количественном формате (Рубин М.П. и соавт., 2002; Сигаев А.Т. и соавт., 2004; Мишин Ю.В. и соавт., 2006; Кривоногов Н.Г. и соавт., 2004, 2008).

Применение метода перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ) позволяет обнаружить ранние нарушения капиллярного легочного кровотока (КЛК) при различной патологии легких (Фадеев Н.П., 1977, 1980; Выренкова Н.Ю., 1980, 1997; Перфильев А.В., 2002; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2007).

Однако возможности и показания к ее применению при различных формах туберкулеза недостаточно разработаны.

Не определена роль перфузионной сцинтиграфии в оценке функциональной операбельности и прогноза при хирургическом лечении туберкулеза легких.

Недостаточно изучены возможности комплексной радионуклидной диагностики состояния почек и уродинамики в раннем выявлении морфо-функциональных нарушений при нефротуберкулезе, в мониторинге лечения, в предсказании целесообразности и исхода операции (Мочалова Т.П., 1976, 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Волков А.А., 2008). Важную роль играет оценка функциональной способности почки, уродинамические нарушения в выборе адекватной тактики лечения деструктивных форм нефротуберкулеза, осложненных поражением мочевых путей (Довлатян А.А., 1993; Кульчавеня Е.В., 2000; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Зубань О.Н., 2008) .

Недостаточно изучена роль остеосцинтиграфии (ОСГ) в оценке метаболизма в костной ткани при костно-суставном туберкулезе (КСТ) и пограничной патологии. Базовый рентгенологический метод не дает возможности количественно определить степень активности туберкулезного процесса на различных фазах и стадиях развития, его распространенность и прогноз течения заболевания (Смирнов Ю.Н., 1989; Лысикова Г.К., 1991; Советова Н.А., 1993, 1997; Касаткин Ю.Н., 2003, Сердобинцев М.С., 2004).

Особый интерес представляет изучение проблемы улучшения кровоснабжения и трофики тканей суставов при выполнении реконструктивно-восстановительных операций с несвободной костной пластикой у пациентов туберкулезными и неспецифическими поражениями, количественная оценка репарации в них, так как их исследование позволяет прогнозировать течение заболевания, его мониторинг, оценивать эффективность оперативных вмешательств.

Таким образом, целый ряд вопросов, касающихся показаний для радионуклидных исследований при легочном и внелегочном туберкулезе до настоящего времени разработан недостаточно. Не до конца определена роль радионуклидных исследований в комплексной оценке функций операбельности больных туберкулезом легких, мочевыводящих путей и костно-суставным туберкулезом. Решение этих вопросов и послужило основанием к настоящему исследованию.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики функциональных нарушений и совершенствование тактики лечения больных легочным и внелегочным туберкулезом на основе радионуклидных методов.

Задачи исследования:

  1. Оценить нарушение капиллярного легочного кровотока у больных с различными формами туберкулеза легких.

  2. Изучить особенности изменения капиллярного легочного кровотока в пред- и послеоперационном периодах после различных видов оперативных вмешательств и его роль в определении функционального риска у пациентов с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД).

  3. Установить степень нарушения кровотока у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких и оценить его значение в выборе тактики лечения.

  4. Определить радионуклидными методами функцию почек и мочеточников, нарушения уродинамики верхних мочевых путей при различных клинических формах нефротуберкулеза без рентгенологических признаков поражения мочеточника и при наличии уретерогидронефроза (УГН).

  5. Выявить ранние нарушения сократительной способности мочеточников и почечных лоханок при нефротуберкулезе и других урологических заболеваниях по данным инфузионной динамической уретеросцинтиграфии.

  6. Определить характер нарушений метаболизма в костной ткани при костно-суставном туберкулезе и других неспецифических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

  7. Установить объективные критерии динамики репаративных процессов после различных видов восстановительных операций при туберкулезе суставов по данным остеосцинтиграфии.

Научная новизна

Разработано новое направление на основе радионуклидных методов исследования для объективной оценки морфо-функциональных нарушений, представленных в количественных показателях, в клинической практике при различных локализациях туберкулеза.

Определена степень нарушения регионарного (по сегментам и зонам) и суммарного КЛК у больных туберкулезом легких в зависимости от клинической формы, локализации и фазы туберкулезного процесса.

Изучена степень снижения КЛК после резекций легких в зависимости от характера и распространенности поражения, объема оперативного вмешательства и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.

Установлена высокая значимость исследования КЛК в определении объема операции, оценке функциональной полноценности остающихся участков легких и прогнозировании исходов оперативных вмешательств. Разработана методика математического обоснования хирургического риска и ожидаемого функционального ущерба после резекций легких различного объема.

Показано, что исследование глубины и характера нарушений функции внешнего дыхания и состояния капиллярного легочного кровотока у больных с послеоперационными рецидивами позволяют уменьшить функциональной риск операций и выбрать оптимальный их объем.

Доказано, что разработанный оригинальный метод инфузионной динамической уретеросцинтиграфии (ИДУ) позволяет манифестировать ранние нарушения моторной функции мочеточников, количественно оценивать степень выраженности снижения его сократительной способности и уточнять стадии уретерогидронефроза. Определена роль радионуклидных методов в обосновании целесообразности органосохраняющих операций в зависимости от степени нарушения функции мочеточника и оставшейся функционирующей паренхимы оперируемой почки.

Установлено, что у пациентов с туберкулезными артритами наблюдается выраженная патологическая гиперфиксация РФП, уровень которой зависит от активности и стадии процесса, наличия осложнений в виде свищей и абсцессов, значительно превышающий при постспецифических артрозах.

Впервые разработаны объективные показатели ОСГ для оценки динамики репаративных процессов в крупных суставах после различных видов костно-пластических операций с реваскуляризацией тканей и без нее у пациентов костно-суставным туберкулезом, что дало возможность оценивать эффективность оперативного вмешательства. Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось более выраженное снижение (нормализация) накопления РФП при несвободной костной пластике после мобилизирующих операций, что свидетельствует о приживлении костного трансплантата и эффективности хирургического лечения. Сохранение исходного уровня гиперфиксации РФП, или его усиление в отдаленные сроки, свидетельствует об отсутствии костного сращения или реактивации процесса.

Впервые определена прогностическая ценность метода ОСГ при туберкулезных артритах и их последствиях (Свидетельствово о регистр. прогр. для ЭВМ № 2010611446 от 18.02.2010г., “Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе”).

Практическая значимость

Представлены количественные показатели степени выраженности нарушений перфузии в легких в зависимости от объема поражения при различных клинических формах деструктивного туберкулеза легких и показана значимость их для выбора адекватной тактики лечения, в том числе и уточнения показаний к операции. Включение ПСЛ в комплекс обследования у больных распространенным туберкулезом легких позволило уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Разработана методика математического обоснования хирургического риска на основе исследования капиллярного легочного кровотока и определения ожидаемого функционального ущерба, прогнозирования исхода хирургического лечения.

Комплексное применение радионуклидных методов исследования мочевыделительной системы позволило достоверно идентифицировать уровень и степень поражения мочевых путей у пациентов нефротуберкулезом и другими урологическими заболеваниями и выбрать индивидуально наиболее рациональный метод лечения.

Разработана оригинальная методика инфузионнной динамической уретеросцинтиграфии, позволяющая объективизировать нарушения уродинамики верхних мочевых путей, определяя локализацию и степень выраженности поражения мочеточника, отличать стадии уретерогидронефроза для планирования объема операции и прогноза исхода заболевания.

Определены метаболические особенности в костной ткани на различных фазах и стадиях развития костно-суставного туберкулеза в зависимости от активности воспаления, особенностей его динамики и степени потери костной ткани вследствие ее деструкции и присоединения осложнений, что демонстрирует степень активности процесса и определяет тактику лечения.

Показано, что остеосцинтиграфия позволяет оценить динамику репаративных процессов после пластических операций на суставах с применением реваскуляризации трансплантата и без нее, а также определить состояние трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде – приживление или отсутствие его сращения. Определены показания к проведению ОСГ при туберкулезном, неспецифическом и дистрофическом поражении суставов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Сцинтиграфическое исследование КЛК является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим осуществить дифференцированный анализ функционального состояния легких, раздельного и суммарного показателя перфузии легкого и отдельных зон – долей и сегментов, а также прогнозировать объем его потерь после резекций легких и пневмонэктомий с учетом функциональной операбельности больных легочным туберкулезом.

2. Комплексное радионуклидное исследование состояния почек и верхних мочевых путей с использованием оригинального метода инфузионной динамической уретеросцинтиграфии, является неинвазивным информативным методом функциональной диагностики, уточняющим характер и распространенность патологического процесса, необходимого для составления плана хирургического вмешательства.

3. Остеосцинтиграфическое исследование больных костно-суставным туберкулезом позволяет оценить метаболическую активность костной ткани на различных фазах развития патологического процесса и при осложнениях, а также динамику репаративных процессов после хирургических операций, необходимых для обоснования тактики и прогноза лечения.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные вопросы диссертационного исследования доложены и обсуждены на I (XI), II (XII), III (XIII), IY (XIY) съездах врачей-фтизиатров и научно-медицинской Ассоциации фтизиатров (1992-1999), YIII Российском съезде фтизиатров (2007), XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (1990), Всероссийской конференции молодых ученых Академии медицинских наук (Москва, 1994), на конференции “Внелегочный туберкулез” (СПб., 1997), YI съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997), на I съезде Общества ядерной медицине, Международной конференции по проблемам ядерной медицины (Дубна, 1997), на 5-11 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1995-2001 и 2005), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2009) и Невском радиологическом форуме (СПб., 2009, 2011).

Результаты проведенного исследования используются в работе радиоизотопных лабораторий ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербургское ГУЗ «Городская клиническая больница №31»; ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России и включены в план учебного процесса по разделам легочного и внелегочного туберкулеза на кафедре “фтизиатрия” ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Получены патент на изобретение № 2127545 “Способ определения нарушений капиллярного кровотока в легких”, авторское свидетельство на изобретение № 1601585 “Способ определения сократительной способности мочеточников”, Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2010611446 ”Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе”. По теме диссертации опубликовано 80 работ, из них 12 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 источника (174 отечественных и 75 зарубежных). Работа изложена на 294 страницах, содержит 58 таблиц и 88 рисунков.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net