Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Детская хирургия

Диссертационная работа:

Султонов, Шерали Рахмонович. Комплексная диагностика и лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.19 / Султонов Шерали Рахмонович; [Место защиты: Научно-исследовательский институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН].- Москва, 2011.- 168 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Гематогенный остеомиелит является одной из самых распространенных патологий в гнойной хирургии детского возраста и характеризуется тяжелым течением, сопровождающимся довольно высокой частотой неблагоприятных исходов. Актуальность проблемы хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) обусловлена развитием тяжелых ортопедических осложнений, приводящих в 10-15% случаев к инвалидности детей (Бушмелев В.А. с соавт., 2004; Машков А.Е. с соавт., 2007; Катько В.А., 2002; Гисак С.Н. с соавт., 2004).

Неудачи и осложнения при лечении последствий гематогенного остеомиелита имеют место у 12-31%, а по отдельным видам - у 54,5% лечившихся детей (Андрианов В.Л., 1987; Бычков В.А. с соавт., 2004; Щитинин В.Е. с соавт., 2005; Цуман В.Г. с соавт., 2006; Машков А.Е. с соавт., 2007; Ziani F., 1990).

В настоящее время медицинская практика располагает огромным арсеналом лечебных средств и методик, позволяющих воздействовать практически на все звенья патогенеза гнойно-септического процесса. Постоянное совершенствование хирургических способов воздействия на гнойный очаг, появление антибактериальных препаратов нового поколения и множества иммунотропных средств, применение новых методов борьбы с токсикозом, в частности, экстракорпоральной детоксикаций, позволили существенно улучшить результаты лечения гематогенного остеомиелита. Большое разнообразие лечебных методик дает возможность решать одну практическую задачу различными путями. Но при этом возникают определенные трудности, связанные с необходимостью подбора наиболее оптимальных лечебных мероприятий для конкретного инфекционного процесса. Поэтому результаты лечения детей с тяжелыми формами гематогенного остеомиелита зависят не только от разработок и внедрения новых лечебных методик, но и от четкого патогенетического обоснования применения тех или иных способов лечения.

Если вопрос о необходимости выполнения радикальной операции – секвестрнекрэктомии, как этапа хирургического лечения ХГО решен принципиально, то вопрос, касающийся заполнения остаточной костной полости (ОКП), широко дискутируется в литературе (Акжикитов Г.Н. с соавт., 1998; Кудрявцев П.А., 2006; Dirshl D.R. et. al., 1999; Asmar B.I., 1992; Ortner D.J., 2003). Множество видов пластик, предлагаемых различными авторами (Никитюк И.Е., 1995; Лапиров С.Б., 1999; Кусков В.Ф., 2000; Аманов А.И., 2004; Коваль А.Н., 2009), свидетельствует о том, что нет среди них наиболее совершенной и каждый имеет свои недостатки. Кроме того, нуждаются в совершенствовании методы послеоперационного введения, системы реабилитации и диспансеризации (Акжикитов Г.Н. с соавт., 1998; Азизов А.А. с соавт., 2008).

Многие исследователи проявляют интерес к иммунологическим аспектам воспалительного процесса, однако многочисленные публикации, посвященные этой теме, часто противоречат друг другу и не отражают определенной концепции, а результаты иммунологических исследований часто трактуются не вполне корректно.

В основе таких осложнений, как хронизация и генерализация инфекции, очевидно, лежат различные нарушения системы антиинфекционной резистентности (АИР) организма. Имеющиеся публикации на эту тему подтверждают необходимость ее дальнейшего развития (Степанов Э.А. с соавт., 1988; Сорокин С.А., 1989; Галанкин В.Н., с соавт., 1991; Дженалаев Б.К., 1996; Volanokis I.E., 1984; Shan P.M., Fisher M., Schmidt-Weber H., Stille W., 1983). Для проведения эффективных превентивных мероприятий необходимо определить четкие критерии генерализации и хронизации воспаления, которые не нашли достаточного отражения в современной литературе.

В последнее десятилетие в лечении гнойно-септических заболеваний стали активно применяться лазерное излучение. В литературе продолжают обсуждаться вопросы о механизме его действия при ряде патологических состояний, но остается не вполне изученным влияние лазерного излучения на воспалительные процессы у детей с тяжелыми осложнениями гематогенного остеомиелита (Крюк А.С. с соавт., 1986; Данилов И.Н., 1987).

До сих пор недостаточно исследован вопрос о применении гипербарической оксигенации (ГБО) в качестве корректора воспалительной реакции, в частности о ее влиянии на систему антиинфекционной резистентности при гематогенном остеомиелите и его осложнениях.

Одним из основных патогенетических факторов при гематогенном остеомиелите является эндотоксикоз. Вероятно, решение проблемы инфекционно-воспалительного токсикоза связано с дальнейшим развитием концепции эндотоксикоза, изучением его более глубоких и тонких механизмов.

Таким образом, подтверждается необходимость дальнейшего изучения патогенеза гематогенного остеомиелита, без учета которого лечение становится менее эффективным.

Следует подчеркнуть, что в литературе предпочтение отдается разработке новых методов лечения, но сравнительно реже рассматриваются вопросы комплексной диагностики и лечебных мероприятий, смысл которых заключается в расширении спектра воздействия на различные факторы этиопатогенеза.

Изложенные выше обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы гематогенного остеомиелита у детей и побуждают к изучению этой патологии.

Таким образом, в комплексной диагностике и лечении хронического гематогенного остеомиелита существует множество нерешенных проблем, углубленное изучение которых будет способствовать улучшению результатов комплексного лечения исследуемого заболевания.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

  1. Определить основные причины и патогенетические факторы перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический остеомиелит.

  2. Определить роль нарушений антиинфекционной резистентности организма при хроническом гематогенном остеомиелите.

  3. Систематизировать компьютерно-томографическую семиотику хронического гематогенного остеомиелита у детей. Определить локализацию, размеры и форму костных и мягкотканных дефектов.

  4. Определить закономерности морфогенеза хронического гематогенного остеомиелита у детей.

  5. Изучить роль диагностических и лечебно-тактических ошибок в развитии хронического гематогенного остеомиелита у детей.

  6. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ пластики послеоперационной остаточной полости с применением аутотрансплантации костного мозга.

  7. Разработать методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

  8. Определить алгоритм патогенетически обоснованных лечебных мероприятий при хроническом гематогенном остеомиелите у детей.

  9. Изучить результаты комплексного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Научная новизна исследования

Определен ряд закономерностей патогенеза хронизации остеомиелита у детей: а) угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморальных факторов; б) снижение неспецифических факторов антиинфекционной резистентности организма, таких как нейтрофильный фагоцитоз, гемолитический комплемент, лизоцим; в) снижение местной иммунологической резистентности в очаге воспаления; г) нарушение процессов перекисного окисления липидов; д) нарушение антиоксидантной системы защиты.

Показана роль суперконтаминации на фоне снижения антиинфекционной резистентности в развитии хронического остеомиелита.

Определены ранние прогностические критерии развития хронического воспаления в костной ткани.

Систематизирована компьютерно-томографическая семиотика хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Разработан и внедрен метод пластики костных полостей после радикальной операции секвестрнекрэктомии, основанный на трансплантации аутологичного костного мозга.

Разработаны методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Установлено модулирующее влияние гипербарической оксигенации и гелий-неонового лазерного излучения на воспалительный процесс, связанное с их корригирующим влиянием на ряд параметров системы антиинфекционной резистентности.

Изучены и систематизированы основные ошибки в диагностике и лечении гематогенного остеомиелита и предложен протокол ведения таких больных на всех этапах лечения.

Патогенетически обоснованы комплексные лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия для больных с гематогенным остеомиелитом и сформулирован алгоритм их применения в разные периоды заболевания.

Практическая значимость работы. Применение предложенного нового способа лечения остаточной полости после радикальной операции секвестрнекрэктомии с применением аутотрансплантации костного мозга позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сократить сроки пребывания больных в стационаре и увеличить процент выздоровления детей. Внедрение разработанного способа, благодаря его простоте и общедоступности, позволяет обеспечить лечебные учреждения занимающиеся лечением ХГО, костнопластическим материалом.

В результате изучения динамики местной иммунной и антиоксидантной систем защиты у больных детей с хроническим гематогенным остеомиелитом разработаны и внедрены новые подходы к диагностике, лечению и профилактике осложнений заболевания.

Разработан и внедрен метод пластики костных полостей после радикальной операции секвестрнекрэктомии, основанный на трансплантации аутологичного костного мозга.

Разработаны методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Предложена восстановительная и реабилитационная программа, направленная на снижение удельного веса рецидивов и осложнений хронического гематогенного остеомиелита у детей.

На основании изучения особенностей воспалительного процесса у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом разработаны принципы патогенетически обоснованного комплексного лечения.

Выявлены критерии хронизации воспалительного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите, позволяющие с высокой вероятностью прогнозировать осложнения до появления первых клинических признаков и своевременно проводить превентивные мероприятия.

Определена высокая эффективность гелий-неонового лазерного излучения при коррекции гипоэргических, вялотекущих, затяжных воспалительных процессов, а также при стимуляции клеточного звена иммунитета у детей, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом. В качестве стимулятора многих факторов системы антиинфекционной резистентности и гемопоэза у детей, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом, предложено применение гипербарической оксигенации.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенные принципы комплексной диагностики и лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей внедрены в клиническую практику кафедры детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (на базе Национального медицинского центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан); в лечебный процесс Городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе; в лечебный процесс отделения детской травматологии и ортопедии Национального медицинского центра МЗ Республики Таджикистан; в клиническую практику детского хирургического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2009 г.); на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008 г.); на совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины» (2008 г.); на научно-практической конференции НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов Министерства труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан (2008 г.); на заседании межкафедральной комиссии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по хирургическим дисциплинам (2010 г.); на межотделенческой конференции детского хирургического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (2010 г.); на проблемной комиссии по «Детской хирургии» Учреждения Российский академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН с участием сотрудников отделений детской хирургии, урологии, уроандрологии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реанимации (протокол №4 от 30. 11. 2010 г.).

Публикации: По материалам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе 14 в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ, получен один патент РТ на изобретение, оформлено 4 рационализаторских предложения и одна методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 205 наименований на русском и 63 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 15 таблицами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net