Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Судебная медицина

Диссертационная работа:

Березников, Алексей Васильевич. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.03.05, 14.01.04 / Березников Алексей Васильевич; [Место защиты: Рос. центр судеб.-мед. экспертизы МЗ РФ].- Москва, 2011.- 45 с.: ил. РГБ ОД, 9 11-5/489

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы. Изменения законодательства Российской Федерации, произошедшие в девяностые годы прошлого столетия, в значительной степени затронули здравоохранение - увеличили степень ответственности врача и расширили права пациентов. По мере роста правовой грамотности населения за прошедшие годы значительно возросло количество уголовных процессов, гражданско-правовых споров, связанных со случаями оказания медицинской помощи. Данная тенденция сохраняется и в настоящее время (Сергеев Ю.Д. 2001, Быховская О.А. 2006, Пашинян Г.А. 2006).

Введение обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации сформировало систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Страховые компании не только производят контроль качества медицинской помощи, но и предъявляют финансовые санкции лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим некачественную медицинскую помощь. Медицинские учреждения достаточно часто не соглашаются с данными санкциями, что вызывает арбитражные споры со страховыми компаниями (ФОМС, 2010).

В ходе следственных действий, уголовных, гражданских, арбитражных процессов для выявления дефектов оказания медицинской помощи, оценки исходов, установления непосредственных и косвенных связей между дефектами и исходами, квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия вреда здоровью, степени его тяжести назначается судебно-медицинская экспертиза.

Сложность проведения такого рода экспертиз связана с тем, что большинство понятий определены законодателем без конкретизации, а также присутствует дефицит научно-обоснованных методов судебно-медицинской оценки дефектов оказания медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. 2001). Разработанные в советский период методы экспертной оценки ориентированы на советское законодательство и устаревшие медицинские технологии. Современные зарубежные методы неприемлемы из-за разницы в основных законодательных понятиях, а так же различий в медицинских технологиях. Новые отечественные методы и подходы немногочисленны и адаптированы не для всех врачебных специальностей (Колкутин В.В. 2003, Быховская О.А. 2003, Клевно В.А. 2007).

Большую проблему составляет судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи. В терапии отсутствует прямое вмешательство врача в организм пациента, лечение производится опосредованно - через лекарственные средства. Большинство исходов является следствием естественного течения патологического процесса, что значительно затрудняет экспертную оценку в части определения взаимосвязи дефектов терапевтической помощи с исходами, а также выявления вреда здоровью.

Решение данной проблемы заключается в создании единого научно-обоснованного методического подхода к судебно-медицинской оценке дефектов оказания терапевтической помощи, адаптированного под законодательство РФ, учитывающего современные особенности практического здравоохранения.

Цель: разработать методику судебно-медицинской экспертной оценки исходов оказания терапевтической помощи, дефектов оказания терапевтической помощи для установления непосредственных и косвенных взаимосвязей между дефектами диагностики и лечения и исходами оказания терапевтической помощи, выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи, причинения вреда здоровью.

Задачи исследования:

  1. Изучить и проанализировать исходы надлежащего и ненадлежащего оказания терапевтической помощи, разработать критерии для оценки эффективности и исходов терапевтической помощи.

  2. Изучить и проанализировать дефекты оказания терапевтической помощи, выявить непосредственную и косвенную связь между конкретными дефектами в оказании терапевтической помощи и её исходами.

  3. Изучить и проанализировать случаи ненадлежащего оказания терапевтической помощи, в которых установлено наличие и степень вреда здоровью; разработать критерии для выявления вреда здоровью, причиненного при оказании терапевтической помощи.

  4. Разработать метод оценки исходов оказания терапевтической помощи.

  5. Разработать метод выявления дефектов оказания терапевтической помощи.

  6. Разработать метод определения взаимосвязи между дефектами оказания терапевтической помощи и её исходами.

  7. Разработать метод определения ненадлежащего оказания терапевтической помощи.

  8. Разработать метод выявления вреда здоровью, причиненного в ходе оказания терапевтической помощи.

  9. Предложить алгоритм работы эксперта-терапевта в составе судебно-медицинской экспертной комиссии.

Научная новизна работы. В работе впервые предложена методология разграничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи на модели терапевтических больных. Разработан научный подход, позволяющий создавать критерии оценок для случаев медицинской помощи в условиях стандартизации здравоохранения. Исходя из анализа дефектов оказания терапевтической помощи, её эффективности и неэффективности предложены методы в виде математической модели для выявления непосредственных и косвенных связей дефектов терапевтической помощи с исходами, прогноза исходов оказания терапевтической помощи в зависимости от тяжести заболевания и имеющих место дефектов оказания терапевтической помощи.

Практическая значимость работы. В работе предложена методика судебно-медицинской оценки дефектов оказания терапевтической помощи, которая позволяет выявить дефекты оказания терапевтической помощи, оценить исходы, выявить взаимосвязь между дефектами диагностики, лечения и исходами. Методика включает в себя прогнозирование дальнейшего течения заболевания в зависимости от совокупности допущенных в ходе оказания терапевтической помощи дефектов, сопоставление прогнозируемого исхода с фактическим исхо-

дом. Она адаптирована для применения в условиях стандартизации терапевтической помощи.

Использование в практике предложенной методики позволит рационально оценивать случаи оказания терапевтической помощи в судебно-медицинской экспертизе, при проведении вневедомственной и ведомственной экспертиз, при служебных расследованиях в рамках подготовки гражданских или уголовных дел.

Кроме того, прогностическая часть методики позволит терапевтам прогнозировать эффективность терапевтической помощи в условиях, когда допускаются вынужденные отступления от стандартов, например, при наличии у пациентов противопоказаний к проведению тех или иных диагностических или лечебных методик.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных, общероссийских, международных симпозиумах: Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе 2008 г., Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе 2008 г., Славяно-балтийском гастроэнтерологическом конгрессе 2008 г., Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы организации производства судебно-медицинских экспертиз», Москва, 2009 г.

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации издано два учебно-методических пособия, имеющих рекомендательный гриф УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; изданы методические рекомендации по судебно-медицинской оценке дефектов терапевтической помощи; зарегистрировано два интеллектуальных продукта. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедр судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета, Томского государственного медицинского университета, Челябинской государственной медицинской академии, Тюменской государственной медицинской академии, Омской государственной медицинской академии, в практическую деятельность Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 работы, из них: 16 в журналах, входящих в перечень ВАК; 2 учебно-методических пособия, рекомендованных учебно-методическим объединением к использованию в последипломном обучении судебно-медицинских экспертов, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов; зарегистрировано 2 интеллектуальных продукта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятные исходы оказания терапевтической помощи являются в подавляющем большинстве случаев результатом естественного течения патологического процесса. Терапевтическая помощь способна замедлить или остановить течение патологического процесса. Формирование неблагоприятных исходов при ряде нозологических форм: инфаркт миокарда, эссенциальная артери-

  1. Следующие дефекты оказания терапевтической помощи определяют формирование неблагоприятного исхода: диагноз не отражает ни одну из определяющих тяжесть состояния нозологии; диагноз не учитывает конкурирующее заболевание, определяющее тяжесть состояния больного; не выявлены угрожающие жизни и здоровью осложнения (по причинам, связанным с действиями медицинских работников); угрожающее жизни и здоровью осложнение выявлено в поздние сроки (по причинам, связанным с действиями медицинских работников); лечение неэффективно в отношении нозологии, определяющей тяжесть состояния; лечебные мероприятия усугубляют течение патологии, определяющей тяжесть состояния (при условии несоблюдения рекомендаций по диагностике и лечению); не проводилось лечение угрожающих жизни и здоровью осложнений. Данные дефекты имеют непосредственную связь с неблагоприятным исходом и могут служить критериями для выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи.

  2. Не все дефекты оказания терапевтической помощи, представляющие собой несоблюдение стандартов диагностики и лечения (протоколов, рекомендаций, схем), оказывают влияние на клиническую эффективность терапевтической помощи. Для каждой нозологической формы существует ряд дефектов диагностики и лечения, снижающих эффективность терапевтической помощи. Степень их влияния позволяет оценить показатель информативности. В большинстве случаев оказания терапевтической помощи формирование неблагоприятного исхода определяют несколько дефектов диагностики и лечения. Посредством суммы показателей информативности дефектов диагностики и лечения в конкретном случае можно осуществить прогноз эффективности терапевтической помощи и исходов. При сравнении прогнозируемого и фактического исходов можно установить наличие связи между дефектами и неблагоприятным исходом.

  3. Установить факт причинения вреда здоровью в ходе оказания терапевтической помощи возможно при развитии ятрогенной патологии либо при наличии дефектов, имеющих доказанную непосредственную связь с неблагоприятным исходом. Развитие ятрогенного заболевания при оказании терапевтической помощи в большинстве случаев связано с побочными эффектами медикаментов и не имеет связи с дефектами действий медицинского персонала. Наличие вреда здоровью не является обязательным при ненадлежащем оказании терапевтической помощи и требует отдельного доказательства, основанного на клинических и инструментальных данных до и после оказания терапевтической помощи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 365 страницах печатного текста, иллюстрирована 94 таблицами, 60 рисунками. Работа состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3-х глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 224 источника на русском языке и 179 - на иностранных языках.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net