Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Ревматология

Диссертационная работа:

Сагитова, Эльвира Рафкатовна. Клинико-параклинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.22 / Сагитова Эльвира Рафкатовна; [Место защиты: ГОУВПО "Оренбургская государственная медицинская академия"].- Оренбург, 2011.- 186 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов (Насонов Е.Л., 2008). РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет (Goodson N. et al., 2002; Riise T. et al., 2002).

Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой летальности при РА по сравнению с общей популяцией на 60% и отсутствии тенденции к ее снижению (Meune C. et al., 2009; Myasoedova E. et al., 2010).

В настоящее время обсуждается вопрос о том, что ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклерозом (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть) (Van Dorum S., 2002; Kitas G.D., Erb N., 2003). Описывается несколько взаимосвязанных причин, приводящих к увеличению риска кардиоваскулярных катастроф, связанных с ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов при РА (Goodson N., 2002; Van Dorum S., 2002). К ним относят накопление классических кардиоваскулярных факторов риска, побочные эффекты лекарственной терапии, использующейся для лечения РА, недостаточное внимание к необходимости профилактики кардиоваскулярных осложнений при данном заболевании. По мнению большинства исследователей, основную роль играют общие иммунновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза (Климов А.Н., 1995; Насонов Е.Л., 1998).

Нарушение липидного спектра при РА напоминает таковое при других воспалительных заболеваниях (снижение концентрации ХС ЛПВП) и коррелирует с активностью воспалительного процесса (увеличением уровня СОЭ и концентрации СРБ) (Казначеев Л.Н. и соавторы, 2001). При РА снижение СОЭ на фоне противовоспалительной терапии ассоциируется с нормализацией концентрации «антиатерогенного» ХС ЛПВП (Демин А.С., 1991).

Для ранней диагностики атеросклеротического поражения сосудов и оценки риска кардиоваскулярных сосудистых осложнений используется широкий спектр неинвазивных инструментальных методов. Среди них особенно информативно определение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий с помощью ультразвукового исследования с высоким разрешением (Maheswaran B. et al., 1995). Увеличение КИМ на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска инфаркта миокарда на 11% (Bots M.L. et al., 1997). Установлена высокая частота субклинических проявлений атеросклероза сонных артерий при РА (Мясоедова Е.Е., Мясоедова С.Е., Обжерина С.В., 2009).

Существуют немногочисленные данные, что у половины пациентов РА имеется немая ишемия по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) (Wislowska M. et al., 1998), у 1/5 острый коронарный синдром развивается в безболевой форме (Banks M.J., 2001; Libby P., 2002; Kitas G.D., 2003). Отмечается вероятность того, что у больных, у которых первым проявлением ИБС явился инфаркт миокарда или внезапная смерть, в течение определенного времени имелась ББИМ (Сыркин А.Л., 2007). Но окончательно не выяснено клиническое и прогностическое значение безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у больных РА.

В настоящее время широко обсуждается вопрос об участии хронического аутоиммунного воспаления сосудистой стенки в развитии атеросклероза. Однако роль этих изменений в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных с различными ревматическими заболеваниями изучена недостаточно.

Цель исследования

Целью работы явилось уточнение роли атеросклеротических изменений в сосудах в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных ревматоидным артритом и влияние на них противовоспалительной терапии.

Задачи исследования

1. Сопоставить частоту острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и инфарктов миокарда (ИМ) среди больных РА и в популяции.

2. Определить частоту и характер ишемии миокарда у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания.

3. Выяснить особенности морфофункциональных изменений в общей сонной артерии у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания.

4. Сопоставить данные об ишемии миокарда, длительность и активность РА с показателями липидного спектра крови и морфофункциональными изменениями в общей сонной артерии.

5. Сравнить динамику показателей активности воспалительного процесса, липидного спектра крови, выраженности и характере ишемии миокарда и морфофункциональных изменений сонных артерий на фоне противовоспалительной терапии.

Научная новизна

Впервые определена частота ревматических заболеваний, в том числе, ревматоидного артрита у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и острым инфарктом миокарда на основании выкопировки историй болезни и амбулаторных карт.

Показано, что клинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите выявлены у 21% пациентов, тогда как при ультразвуковом исследовании сонных артерий они отмечены в 4 раза чаще и более чем в половине случаев (59%) констатирован выраженный атеросклероз в виде множественных двусторонних бляшек, утолщения комплекса интима – медиа.

Впервые отмечено, что атеросклеротические изменения в сонных артериях не зависят от пола пациентов и длительности ревматоидного артрита, однако достоверно нарастают с возрастом, увеличением активности и индекса тяжести болезни.

Впервые показано, что высокий уровень 10-летнего риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний по шкале SCORE отмечен только у 13,5% больных с выраженным атеросклерозом.

Впервые показано, что длительное применение артрофоона в сочетании с метотрексатом и нестероидными противовоспалительными средствами приводит к более эффективному снижению активности воспалительного процесса и тенденции к снижению индекса тяжести в сравнении только с метотрексатом и нестероидными противовоспалительными средствами, что может предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклероза.

Научно-практическая значимость исследования

В работе показана целесообразность выполнения ультразвукового исследования общих сонных артерий у больных ревматоидным артритом для своевременной диагностики атеросклеротического поражения этих сосудов.

Рекомендовано определение традиционных факторов кардиоваскулярного риска и специфических параметров ревматоидного артрита с целью профилактики атеросклеротического поражения сосудистого русла.

Показано включение холтеровского мониторирования ЭКГ в комплексное обследование больных ревматоидным артритом в связи с высокой частотой встречаемости безболевой ишемии миокарда у данных больных.

С целью повышения эффективности противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом рекомендовано в комплексное лечение включать препарат артрофоон, способствующий снижению активности иммунно-воспалительного процесса и улучшению показателей индекса тяжести артрита.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009, 2010), на V Всероссийском Съезде ревматологов (Москва, 2009), на заседании проблемной комиссии по ревматологии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития РФ.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите встречаются в 21% случаев, кардиоваскулярные осложнения в 3%, тогда как атеросклеротические изменения в сонных артериях отмечены у 80% больных.

2. По данным УЗИ сонных артерий выраженный атеросклероз отмечается в 59% случаев. Выраженность атеросклероза ассоциируется с возрастом пациентов, количеством традиционных факторов риска (АГ, ИМТ, атерогенная дислипидемия), активностью по DAS 28 и тяжестью РА.

3. При наличии выраженного атеросклероза сонных артерий имеют место более тяжелые нарушения ритма сердца, чаще выявляется болевая и безболевая ишемия миокарда. Больные РА с выраженным атеросклерозом имеют высокий 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE.

4. Включение в схемы комплексной терапии артрофоона более эффективно снижает активность процесса и индекс тяжести, чем лечение только метотрексатом и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Внедрение в практику

Основные результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения ММУЗ МГКБ №5 г. Оренбурга, а также используются на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития в учебном процессе на постдипломном этапе.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с клинической характеристикой больных, изложением используемых материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 169 отечественных и 276 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 12 рисунками, 2 клиническими примерами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net