Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Трансплантология и искусственные органы

Диссертационная работа:

Ульянкина, Ирина Владимировна. Минимизация иммуносупрессии при трансплантации почки : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.24 / Ульянкина Ирина Владимировна; [Место защиты: Федеральное государственное учреждение "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов"].- Москва, 2011.- 119 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы Наиболее значительные успехи в трансплантации почки (ТП) связаны с внедрением в клиническую практику новых иммуносупрессивных препаратов: ингибиторов кальцинейрина (ИКН), микофенолатов, новых препаратов моноклональных антител [Томилина Н.А., 2007; Прокопенко Е.И., 2010]. За последние 25 лет с началом использования циклоспорина А в 1983 году, число трансплантатов, сохраняющих функцию через год после операции, выросло с 50% до 90% [Cecka J.M., 2003]. Однако успехи клинической нефротрансплантологии относятся, главным образом, к первым годам после операции, тогда как показатели длительной выживаемости трансплантатов в отдаленном периоде остаются незначительными. По данным различных международных регистров (США, Европы, Австрии), к 10-15 годам выживаемость трансплантатов составляет около 50% в основном, за счет развития и прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) [OPTN Policy 5.3, 2003]. Аналогичные отдаленные результаты ТП получены и в ФГУ НИИТ и ИО им. академика В.И.Шумакова г. Москва [Нефрология: национальное руководство, 2009]. Период полужизни почечного трансплантата в среднем не превышает 7,2 года [Nankivell B., 2003]. Эти показатели остаются постоянными на протяжении длительного времени, поскольку свой вклад в развитие ХТН вносит токсичность самих иммуносупрессантов, которая зависит как от дозы, так и от механизма действия данных препаратов [Томилина Н.А., 2003; Ponticelli C., 2008; Wavamunno M.D., Chapman J.R., 2008; Brouard S., et al., 2011].

Таким образом, необходимо отметить наличие парадокса в современной практике трансплантации почек – отсутствие существенного улучшения отдаленных результатов пересадки почки, за счет нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина и развития ХТН, несмотря на двукратное повышение 1-2 летней выживаемости трансплантатов [Столяревич Е.С., 2010].

Дефицит донорских органов в трансплантации почек привел к тому, что происходит расширение пула доноров, за счет постоянно возрастающего использования тактики изъятия почек от доноров с расширенными критериями (ДРК) – «expanded criteria donors» [Cecka J.M., 2003; Cohen B., et al., 2005; Meier-Kriesche H.,et al., 2005]. Снижение периода полужизни трансплантата за счет токсичности иммуносупрессантов становится особенно актуальным в связи с постоянно возрастающим дефицитом донорских органов.

Пересадка почек от субоптимальных доноров показана в первую очередь пациентам старшей возрастной группы [., et. al., 2003; Carter J.T., et al., 2005; Arns W., et al., 2007]. Результатом многих репрезентативных ретроспективных исследований стало формирование в США в 2002 году специального национального листа ожидания реципиентов почек от доноров с расширенными критериями, куда входит до 47% всех реципиентов [Delmonico F.L., Wynn J.J., 2002; Port, F., 2003; Sung R.S, et al., 2005].

Среди диализной популяции всех стран мира и в России значительно возросла доля пожилых пациентов. По данным регистра Российского диализного общества, в нашей стране доля диализных пациентов от 65 и более лет составила 10%, от 55 до 64 лет – 19,1% [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007]. По данным исследования, проведенного в 2009 г, из 1009 больных, получающих лечение в муниципальных гемодиализных центрах Санкт-Петербурга, треть – это пациенты в возрасте от 60 до 80 лет [Ананьев А.Н. и др., 2009].

Почечный трансплантат (ПТ), полученный от донора с расширенными критериями, обладает сниженным функциональным резервом, более чувствителен к токсическому воздействию ИКН, что требует снижения дозы иммуносупрессии [Bradley B.A., 2002; Fellstrom B., 2004; Martins P.N.A., et al., 2005]. Поэтому, пациентам, получившим субоптимальный трансплантат, показан индивидуальный подход к иммуносупрессии, снижение эффекта нефротоксичности ИКН [Ponticelli C., 2008]. Трансплантационными нефрологами предпринимаются попытки применения иммуносупрессивных схем с включением m-TOR ингибиторов для данной группы реципиентов [Luke P.P.W., et al.,2008]. Это позволяет снизить уровень циклоспорина в крови, снижая, его нефротоксичность, без ущерба для общей эффективности иммуносупрессии [Pascual J., et al., 2006; Moro J., et al., 2007; Li Y.T., et al., 2008; Giron F., et al., 2010; Tedesco-Silva H., et al., 2011; Cooper J.E., et al., 2011].

Несмотря на накопленный клинический опыт, в настоящее время отсутствует четкий алгоритм использования комбинации циклоспорина (ЦсА) и Эверолимуса в различных клинических ситуациях. Кроме того, на сегодняшний день опыт раннего применения комбинации ЦсА и Эверолимуса в отечественной практике незначителен. Поиски адекватных решений в области различных режимов иммуносупрессии, позволяющих снизить нефротоксичность ИКН и предупредить развитие ХТН, являются нерешенными задачами, которые определили характер предпринятого исследования.

Цель исследования Влияние снижения дозировок ИКН на результативность и эффективность трансплантации почек, в том числе, полученных от доноров с расширенными критериями.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели раннего послеоперационного периода у реципиентов трансплантатов, полученных от стандартных доноров, в зависимости от начальных дозировок препаратов традиционной иммуносупрессии.

2. Показать влияние инициального снижения стандартных доз ИКН и других компонентов иммуносупрессивной терапии у реципиентов почки, получивших трансплантат от стандартных доноров, на отдаленные результаты пересадки.

3. Определить показания к раннему назначению Эверолимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями, в зависимости от донорских характеристик, разработать протокол иммуносупрессии с ранним назначением Эверолимуса и снижением доз Сандиммуна Неорала.

4. Исследовать влияние раннего назначения Эверолимуса и одновременной редукции дозы циклоспорина на функцию трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

5. Сравнить результаты пересадки почек у реципиентов, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с применением новых разработанных схем иммуносупрессии и без них, показать преимущество новых режимов.

Научная новизна Результаты диссертационного исследования показывают возможность применения схем со снижением традиционных дозировок ИКН (Сандиммун Неорал) у пациентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, для предотвращения развития нефротоксичности, индуцированной ингибиторами кальцинейрина, что ведет к улучшению отдаленных результатов пересадки почки.

Разработаны показания и режим ранней конверсии на ингибиторы пролиферативного сигнала для реципиентов, получивших субоптимальный трансплантат, в соответствии с особенностями морфологической картины.

Применение разработанного режима ранней конверсии на ингибиторы пролиферативного сигнала позволяет расширить границы приемлемости донорского материала, ранее исключавшегося для использования.

Сочетание диагностики качества донорского материала, включающего экспресс биопсию почечных трансплантатов, результаты которой определяют выбор реципиента из специального листа ожидания и применение новой схемы иммуносупрессивной терапии, является принципиально новым подходом в отечественной практике пересадки почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

Практическая значимость работы Внедрение в клиническую практику работы трансплантационного нефролога алгоритма подбора пары «донор с расширенными критериями - реципиент», на основании патоморфологической характеристики донорского материала («нулевой» биопсии), позволяет формировать специальный лист ожидания, и тем самым расширять пул использованных доноров почек.

Разработанные в ходе исследования иммуносупрессивные схемы с использованием минимизации дозировок ингибиторов кальцинейрина при трансплантации почек от стандартных доноров, позволяют предупредить развитие нефротоксичности ИКН в трансплантате, без повышения риска развития криза отторжения.

Результаты, полученные при проведении исследования, позволяют применять разработанные схемы иммуносупрессии для сохранения функции субоптимальных трансплантатов, предупреждения развития хронической трансплантационной нефропатии и могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы отечественных трансплантационных центров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Снижение дозировок ИКН у пациентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, позволяет предупредить развитие нефротоксичности ИКН, без повышения опасности развития кризов отторжения.

2. Раннее включение Эверолимуса в иммуносупрессивные протоколы показано при пересадке почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

3. Применение Эверолимуса позволяет редуцировать стандартные дозы Неорала в 2 и более раз, что ведет к снижению нефротоксичности ИКН.

4. Иммуносупрессивные схемы с использованием Эверолимуса позволяют достоверно улучшить функцию трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, позволяют предупредить развитие поздней дисфункции трансплантата.

Реализация и внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии и органного донорства ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены на XVIII Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, июнь 2010 г), 6-й школе ассоциации трансплантационных координаторов (Санкт-Петербург, февраль 2011 г), на семинаре «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Великий Новгород, 2009, 2011 гг), на заседании проблемной комиссии и Ученого Совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 28 апреля 2011 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в сборе, обработке и анализе научного материала для диссертационной работы. Самостоятельно пролечено в стационаре 149 реципиентов почечного трансплантата, из них 22 реципиента, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с применением разработанной схемы иммуносупрессии. Лично выполняется амбулаторное наблюдение и лечение пациентов после трансплантации почки.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 источников, содержит 10 таблиц и 31 рисунок.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net