Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Алимхаджиев, Ибрагим Абдуллаевич. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерий : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.26 / Алимхаджиев Ибрагим Абдуллаевич; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2011.- 117 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Хроническая ишемия органов пищеварения (ХИОП), вызванная стенозом или окклюзией непарных висцеральных артерий, большей частью чревного ствола (ЧС) и/или верхней брыжеечной артерии (ВБА), преимущественно вследствие атеросклероза, является важной проблемой абдоминальной и сосудистой хирургии. Многие вопросы относительно патофизиологических механизмов, диагностики и лечебной тактики остаются недостаточно изученными (Князев М.Д., Игнашов А.М., 1979; Покровский А.В. и соавт., 1982; Поташов Л.В. и соавт., 1984; Петровский Б.В., Гавриленко А.В., 2003; Бокерия и соавт., 2009; Morris G.S., De Bakey M.D., 1961; Atkins M.D. et al., 2007; Huber T.S., Lee W.A., 2010),

Клиническое течение ХИОП носит неуклонно прогрессирующий характер из–за увеличения степени стеноза или развития окклюзии непарных висцеральных артерий (НВА), что приводит к закономерному последствию – истощению больного и острой ишемии органов пищеварения (ОИОП) и возникновению чаще всего инфаркта тонкой кишки. Летальность при этом остается все еще высокой от 60 до 100% в связи с недостаточной осведомленностью врачей, несвоевременной диагностикой и запоздалым оперативным вмешательством (Белов Ю.В., 2000; Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Taylor L.M. et al., 2000).

До сих пор некоторые авторы считают, что из - за хорошо развитых коллатералей между НВА, три или, по крайней мере, две из этих артерий должны быть поражены, чтобы появились симптомы ХИОП (Crawford E.S. et al., 1977; Carrick R.P. et al., 2005; Seeger J.M., 2005). Полагают, что в случае развития ХИОП по существу до инфаркта кишки стеноз или окклюзия обычно ограничивается ВБА (Huber T.S. et al., 2006).

ХИОП является сравнительно редким, но крайне опасным для жизни заболеванием, в последнее время имеющим тенденцию к явному увеличению его распространенности в связи с взрослением населения и ростом частоты атеросклероза НВА, а также накоплением опыта и улучшением методов диагностики стенозирующих поражений НВА (Winterstein B.A., Baхter B.Т., 2000; Belkin M. et al., 2008).

Согласно общепринятому мнению, больные ХИОП подлежат только оперативному лечению для восстановления кровоснабжения в этих органах. В случае ОИОП и инфаркта кишечника необходима резекция омертвевшей его части и реконструктивная операция на НВА (Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Гавриленко А.В., Синявин Г.В., 2002; Morris G.C. et al., 1966; Murray S.P. et al., 2004; Hirsch A.T. et al., 2006).

Основной вопрос в лечении ХИОП касается оптимального типа реваскуляризации ЧС и ВБА – эндоваскулярная ангиопластика (ЭВАП) и стентирование или открытая хирургическая операция, и которая из них предпочтительнее (Sivamurthy N. et al., 2006; Atkins M.D. et al., 2007; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Так, одни авторы чаще всего выполняют трансаортальную эндартерэктомию, резекцию артерии с протезированием или реплантацию в стенку аорты (Гавриленко А.В., Косенков А.Н., 2000; Покровский А.В., Юдин В.И., 2004). Напротив, другие считают методом выбора шунтирование ЧС и ВБА (Игнашов А.М. и соавт., 1987; Курков А.А. и соавт., 2002; Morris E.C. et al., 1967; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Однако существуют разные взгляды на целесообразность выполнения антеградного и ретроградного шунтирования ЧС и ВБА (Tailor L.M. et al., 2000; Beebe H.G. et al., 1987; Kansal N. et al., 2002). При соответствующей клинической ситуации, особенно у больных высокого риска операции выполняется ЭВАП и стентирование ЧС и ВБА (Бокерия Л.А и соавт., 2010; Allen R.S. et al. 1996). Разные суждения существуют о необходимости восстановления кровотока одновременно во всех пораженных артериях или в одной из них, в ЧС или ВБА (Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Ward A,S., Cormier J.M., 1986; Gentile A.T. et al., 1994; Murray S.P. et al., 2004). В выборе трансплантата (аутовена или синтетический протез) для шунтирования ЧС и ВБА отмечаются различные подходы (Курков А.А., 1989; Белов Ю.В., 2000; Stoney R.J. et al., 1977; Moneta G.L. et al., 1988;). Судить об эффективности этих вмешательств пока трудно, так как результаты лечения оценивались на сравнительно не большом числе клинических наблюдений у отдельных хирургов и с использованием различных типов операций, а также разных сосудистых трансплантатов и конфигураций шунтов (Tailor L.M. et al., 2000; Huber T.S., Lee W.A. 2010). Следовательно, проблема ХИОП является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных ХИОП на основе анализа факторов риска и исходов оперативных вмешательств.

Цель исследования

Улучшить диагностику и результаты хирургического лечения больных хронической ишемией органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерий.

Задачи исследования

  1. Уточнить причины поражения непарных висцеральных артерий и изучить особенности клинического течения хронической ишемии органов пищеварения при изолированном и сочетанном окклюзионно – стенозирующем поражении непарных висцеральных артерий.

  2. Определить значимость ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике окклюзионно – стенозирующего поражения чревного ствола и брыжеечных артерий.

  3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической ишемией органов пищеварения в зависимости от вида хирургического вмешательства и типа реконструктивной операции, а также причины неудовлетворительных исходов при них.

  4. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике, лечению и реабилитации после операции больных с окклюзионно – стенозирующими поражениями чревного ствола и брыжеечных артерий.

Научная новизна

Проведен анализ причин окклюзионно – стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий и роль их изолированного и сочетанного между собой нарушения проходимости в возникновении хронической ишемии органов пищеварения. При этом установлено, что ведущей причиной значимого поражения непарных висцеральных артерий является атеросклероз, реже неспецифический аортоартериит и у части больных компрессионный стеноз чревного ствола в связи с рестенозом после его декомпрессии или в сочетании с интравазальным поражением верхней брыжеечной артерии. Доказано, что в происхождении клинических проявлений хронической ишемии органов пищеварения у части больных имеет значение изолированный стеноз чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, и у больных сочетанное значимое поражение двух или трех непарных висцеральных артерий, при этом непременно верхней брыжеечной артерии.

Установлено, что у всех больных с ишемическим инфарктом кишечника была окклюзия верхней брыжеечной артерии в сочетании с поражением других артерий.

Доказано, что эффективным методом лечения больных хронической или хронически-острой ишемией органов пищеварения является шунтирование чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, а также декомпрессия чревного ствола. Уточнены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения таких больных в ранние и отдаленные сроки наблюдения. Решающее значение в благоприятном исходе больных хронической ишемией органов пищеварения имеет своевременная диагностика и оперативное лечение.

Практическая значимость работы

Определен диагностический алгоритм при обследовании больных с подозрением на хроническую ишемию органов пищеварения, который должен включать, прежде всего, выявление стеноза или окклюзии чревного ствола и брыжеечных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, магнитно – резонансной и, в основном, мультиспиральной компьютерной томоангиографии, либо рентгенконтрастной абдоминальной катетерной аортоангиографии, а также оценку клинико – анамнестических данных с целью исключения других заболеваний органов брюшной полости. При установленном диагнозе хронической ишемии органов пищеварения показано оперативное лечение – антеградное или ретроградное шунтирование чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, преимущественно синтетическими протезами. У больных высокого риска хирургической операции необходимо выполнение менее инвазивного метода лечения – эндоваскулярной ангиопластики и стентирования чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, за исключением случаев компрессионного стеноза чревного ствола.

Во время операции, после реваскуляризации кишечника, необходима оценка проходимости шунтов и реконструированных висцеральных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Хроническая ишемия органов пищеварения, вызванная интравазальным значимым стенозом или окклюзией большей частью чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии является сравнительно редким, до сих пор опасным для жизни заболеванием, имеющим очевидную тенденцию к увеличению частоты в последнее время.

  2. При установленном диагнозе хронической ишемии органов пищеварения необходимо выявление гемодинамически значимого стеноза или окклюзии чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и затем мультиспиральной компьютерной или предпочтительнее рентгенконтрастной катетерной аортоангиографии, а также оценка клинико – анамнестических данных и результатов других исследований с целью исключения или выявления заболеваний органов брюшной полости, имитирующих клиническую картину хронической ишемии органов пищеварения. При этом особое внимание должно быть обращено на выявление злокачественной опухоли брюшной полости.

  3. Ведущими причинами окклюзионно – стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий является у большинства больных атеросклероз, реже неспецифический аортоартериит и рестеноз чревного ствола после его декомпрессии.

  4. Клинические проявления хронической ишемии органов пищеварения могут быть обусловлены изолированным поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, и нередко при одновременном нарушении проходимости этих сосудов.

  5. При естественном течении хронической ишемии органов пищеварения, в связи с прогрессированием поражения непарных висцеральных артерий у значительной части больных развивается острая ишемия органов пищеварения с исходом в ишемический инфаркт кишечника, который оказался причиной летального исхода более чем у половины таких больных.

  6. После установления диагноза хронической ишемии органов пищеварения основным методом лечения является реваскуляризация кишечника с помощью антеградного или ретроградного шунтирования чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии преимущественно синтетическими протезами. У больных высокого риска хирургической операции необходимо выполнение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования верхней брыжеечной артерии или чревного ствола.

  7. При сочетанном гемодинамически значимом поражении чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии при благоприятной клинической ситуации следует произвести шунтирование одновременно обеих этих артерий. При хронически-острой и острой ишемии органов пищеварения и инфаркте кишечника, целесообразно ограничиться шунтированием только верхней брыжеечной артерии. При этом допустимо использование синтетического протеза.

  8. Оперативные вмешательства шунтирования, эндоваскулярной ангиопластики и стентирования, а также декомпрессии чревного ствола являются основными в лечении больных хронической ишемией органов пищеварения, которые дают значительный положительный результат.

  9. Причинами неблагоприятных исходов оперативных вмешательств явились несвоевременная диагностика хронической ишемии органов пищеварения, прогрессирование которой привело у значительной части больных к истощению, а у части из них развитию инфаркта кишечника.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор разработал протокол ведения больных хронической ишемией органов пищеварения, принимал непосредственное участие в дооперационном их обследовании, оперативном лечении и ведении после операции, а также внедрил метод интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования у этих больных в клиническую практику. Произвел ретроспективный анализ данных обследования и лечения больных хронической ишемией органов пищеварения и статистическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную работу и учебный тематический план кафедры и клиники госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт – Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

Апробация и реализация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на научно – практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт – Петербург, 2008), заседании Хирургического Общества Пирогова (Санкт – Петербург, 2010) и научной сессии СЗО РАМН «Состояние и перспективы сосудистой хирургии в Северо – Западном Федеральном округе» (Санкт – Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 91 иностранных источников. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net