Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Зайдуллин Ильдар Саитгалиевич. Система хирургических вмешательств при патологии хрусталика в осложненных случаях у детей: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.07 / Зайдуллин Ильдар Саитгалиевич;[Место защиты: При ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»].- Красноярск, 2012.- 49 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность исследования

Одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей является патология хрусталика. По данным А.В. Хватовой с соавт. (2004), в Российской Федерации она составляет 10,0 и 19,5%, соответственно. В последние годы ведущей тенденцией в развитии офтальмохирургии является минимализация хирургической травмы - использование тоннельных самогерметизирующихся разрезов, внедрение технологии 23G и в последние годы - 25G (Тахчиди Х.П., 2007; Бикбов М.М., 2008; Rahman R. et al., 2000).

Изучению возможностей применения трансцилиарных разрезов с использованием специальных портов и инструментов диаметром 0,5 мм (технология 25G) у детей посвящено ограниченное число работ (Lam D.S. et al., 2005; Huang Y., 2010). Внедрение данной технологии особенно актуально для детей грудного возраста вследствие возрастных особенностей, обусловливающих развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эластичность и прочность передней капсулы хрусталика определяют трудности при проведении кругового непрерывного капсулорексиса у грудных детей. Появление новых вариантов капсулорексиса указывает на актуальность разработки новых способов, адаптированных к особенностям передней капсулы хрусталика грудных детей (Nischal K.K., 2001; Mohammdpour M., 2007).

Высокая частота воспалительных послеоперационных реакций после удаления катаракты нередко приводит к развитию вторичной глаукомы, ведущей к снижению функциональных результатов операции (Азнабаев М.Т., 1987; Азнабаев Р.А., 2004; Круглова Т.Б., 2006). Различные способы хирургического лечения вторичной афакической глаукомы у детей не обеспечивают длительной стабилизации внутриглазного давления (ВГД) и сохранения высоких зрительных функций (Зубарева Л.Н. с соавт., 2000; Зелянина Е.В., 2004; Bhola R. et al., 2006; Low S. еt al., 2008).

Хирургическому лечению диабетических катаракт с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у детей посвящены единичные работы, что связано с тяжестью основного заболевания и низкими функциональными результатами вследствие прогрессирования поражения сетчатой оболочки (Falck A., Laatikainen L., 1998; Datta V. et al., 1997; Kokkonen J. et al., 2005; Santiago A.R. et al., 2007).

В настоящее время нет однозначных рекомендаций по лечению детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ПГПСТ). Ранние вмешательства связаны с большим риском осложнений, а операции в старшем возрасте дают неудовлетворительные функциональные результаты (Азнабаев Р.А., 1999; Нероев В.В. c соавт., 2009; Lundvall A., Zetterstrom C., 2006).

Афакия при патологии связочного аппарата хрусталика обычно корригируется контактными линзами (Бикбов М.М., Бахтиярова Г.З., 1997). У детей старшего возраста имплантация ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией часто сопровождается развитием ряда тяжелых специфических осложнений (Ozmen A.T. et al., 2002; Kopel A.C. et al., 2008), поэтому разработка современных методов имплантации, обеспечивающих стабильное положение ИОЛ в отдаленные сроки наблюдения, является актуальной.

У детей с катарактой довольно часто встречается роговичный астигматизм, требующий дополнительной очковой коррекции после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, или проведения дополнительного эксимерлазерного вмешательства (Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И., 2009). Однако работ, посвященных коррекции роговичного астигматизма, сочетающегося с катарактой, с использованием торических ИОЛ (ТИОЛ) у детей в настоящее время нет.

Уменьшение хирургической травмы при удалении катаракты с использованием сверхмалых доступов при технологии 25G позволяет уменьшить выраженность послеоперационных воспалительных реакций и улучшить функциональные результаты операции. Это обусловливает необходимость внедрения малоинвазивных технологий и в хирургии патологии хрусталика у детей в осложненных случаях.

Недостаточное решение проблемы хирургического лечения патологии хрусталика, осложненной различными состояниями у детей, определили цель исследования - разработать систему оказания медицинской помощи детям с патологией хрусталика в осложненных случаях.

Задачи исследования

  1. Провести сравнение влияния ранней, до одного года, имплантации ИОЛ на частоту послеоперационных осложнений, рост и развитие глазного яблока у детей с врожденной катарактой и врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, с экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ.

  2. Изучить параметры глаз у детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, результаты традиционного хирургического лечения, усовершенствовать технику хирургических вмешательств и определить показания к оперативному лечению и видам коррекции афакии в зависимости от варианта синдрома и возраста ребенка.

  3. Провести сравнительное изучение результатов применения доступов 20G и сверхмалых 25G при хирургическом лечении врожденных катаракт, осложненных микрофтальмом с имплантацией гибких ИОЛ у детей первого года жизни и вторичных катаракт в артифакичных глазах. Определить показания к хирургическому лечению катаракт сверхмалым доступом у детей.

  4. Разработать способ комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксации гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей и оценить результаты его применения в клинике с использованием сверхмалых доступов 25G.

  5. Оценить значение возраста ребенка, вида катаракты и ее формы, как факторов риска развития вторичной глаукомы у детей, оперированных в грудном возрасте, в отдаленные сроки наблюдения (10-25 лет).

  6. Разработать способ медикаментозной профилактики заращения новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций, и оценить результаты его применения в эксперименте и клинике.

  7. Оценить целесообразность и безопасность имплантации ИОЛ при хирургическом лечении осложненных диабетических катаракт у детей на основе сравнения результатов операций с применением различных способов коррекции афакии.

  8. Усовершенствовать методику имплантации торических ИОЛ у детей при катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом с использованием сверхмалых доступов 25G. Разработать показания к предложенной методике и оценить ее клиническую эффективность.

  9. Определить влияние применения хирургических разработок, включая использование сверхмалых разрезов 25G, на результаты хирургического лечения детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан.

Научная новизна

Разработана система хирургического лечения детей с патологией хрусталика в осложненных случаях, что привело к существенному снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению функциональных результатов, позволило снизить показатели первичного выхода на инвалидность детей с этой патологией в Республике Башкортостан.

Установлено, что удаление врожденных катаракт, осложненных микрофтальмом, с имплантацией ИОЛ и проведением задней капсулэктомии в сочетании с передней витрэктомией через доступ 25G, позволяет уменьшить число послеоперационных воспалительных осложнений (с 93,8 до 66,7%, p<0, 05). Использование сверхмалых доступов 25G при удалении вторичных катаракт обеспечивает статистически значимое уменьшение числа ранних послеоперационных осложнений в сравнении с технологией 20G (с 27,3 до 5,0%, p<0, 05).

Доказано, что имплантация ИОЛ в раннем, до 1 года, возрасте, не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях удаления врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, в сравнении с удалением неосложненной врожденной катаракты или экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ.

Предложен комплекс мер, способов подготовки и проведения оперативных вмешательств, разработаны инструменты для хирургического лечения детей грудного и младшего возраста с патологией хрусталика.

Использование предложенного нами дренажа, содержащего митомицин С, для лечения вторичной афакической глаукомы, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, что позволяет снизить токсическое действие на ткани глазного яблока и предупредить развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости.

Доказано, что первичная и вторичная имплантация ИОЛ у детей с диабетической катарактой не повышает риск развития диабетической ретинопатии.

Практическая значимость

Впервые в хирургическое лечение патологии хрусталика у детей внедрена технология сверхмалых доступов 25G. У грудных детей при наличии микрофтальма уточнены величины гипокоррекции, закладываемой при расчете силы ИОЛ.

У детей с патологией хрусталика предложен комплекс мер, включающий:

применение разработанных инструментов (патент РФ №2118514 от 10.08.1998 г., патент РФ № 2143854 от 10.01.2000 г.);

способы подготовки и проведения оперативных вмешательств (патент РФ № 2248772 от 27.03.2005 г., патент РФ № 2331397 от 20.08.2008 г.);

применение предложенных способов капсулорексиса, соответствующих возрастным особенностям глаз грудных детей, при катарактах и синдроме ППГСТ, что создает необходимые условия для имплантации ИОЛ в первые недели жизни (патент РФ на изобретение № 2313316 от 27.12.2007 г., патент РФ № 2331399 от 20.08.2008 г.);

использование предложенной на основании изучения параметров глаз детей с синдромом ППГСТ хирургической классификации переднего варианта синдрома;

применение разработанного алгоритма хирургического лечения детей с синдромом ППГСТ и предложенного способа диагностики и удаления ретрохрусталиковой мембраны (патент РФ № 2328254 от 10.07.2008 г.) при переднем варианте синдрома ППГСТ, что позволило значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений;

использование разработанного и внедренного в клиническую практику способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика у детей (патент РФ № 2346676 от 20.02.2009 г.) с использованием сверхмалых доступов 25G, обеспечивающий стабильное положение ИОЛ;

для лечения вторичной глаукомы применение разработанного дренажа, содержащего митомицин С, что позволяет значительно пролонгировать гипотензивный эффект фильтрующих операций (патент РФ № 2233158 от 27.07.2004 г.);

усовершенствованная методика разметки оптической оси торической ИОЛ перед имплантацией путем использования YAG-лазера при хирургическом лечении детей с катарактой, сочетающейся с роговичным астигматизмом, начиная с 6-летнего возраста;

использование предложенной технологии в сочетании с проведением задней капсулэктомии в сочетании с передней витрэктомией через сверхмалый доступ 25G обеспечивает точное положение оси торической ИОЛ и тем самым повышает функциональные результаты операции при хирургии катаракты у детей.

Внедрение предложенной системы мер детям с патологией хрусталика, осложненной различными состояниями, позволило снизить первичный выход на инвалидность вследствие патологии хрусталика в Республике Башкортостан с 0,15 до 0,035 на 10 тыс. детского населения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Применение сверхмалых доступов 25G у грудных детей с врожденной катарактой осложненной, микрофтальмом, с вторичной катарактой после имплантации ИОЛ в возрасте от 1 до 12 месяцев, при подвывихах хрусталика и катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом, обеспечивает высокую эффективность и малотравматичность хирургических вмешательств.

  2. Использование разработанной системы хирургического лечения детей с синдромом ППГСТ на основе предложенных хирургической классификации и способа диагностики переднего варианта синдрома ППГСТ позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов при минимальном риске развития осложнений.

  3. Имплантация ИОЛ у детей раннего (до 1 года) возраста не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом.

  4. Основным фактором риска развития вторичной глаукомы у грудных детей является возраст на момент удаления катаракты: проведение операции в первые 4 месяца жизни приводит к достоверному увеличению частоты данного осложнения по результатам длительного, до 25 лет, наблюдения.

  5. Дренаж, применяемый при хирургическом лечении вторичной глаукомы, содержащий митомицин С, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, предупреждает развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости, что обеспечивает длительную стабилизацию внутриглазного давления.

  6. Интраокулярная коррекция с использованием разработанного способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ у детей при подвывихах хрусталика и технологии 25G позволяет достичь снижения послеоперационных осложнений и стабильного положения линзы в отдаленные сроки наблюдения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований и методические рекомендации внедрены: в отделении восстановительной хирургии глаз у детей; в детской консультативной поликлинике ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»; в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова. Отдельные положения диссертационного исследования включены в учебную программу тематических декадников, используются при обучении в клинической ординатуре по детской офтальмологии, при проведении обучения по курсу «Офтальмология».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (Краснодар, 2002); научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Уфа, 2005); научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006); VI Всероссийском научном семинаре «Химия и жизнь» (Уфа, 2007); 2-ой международной конференции «Современная хирургия детских катаракт» (Одесса, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения -2008» (Москва, 2008); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); II Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме c международным участием (Москва, 2009); первой всемирной конференции детских офтальмологов (Испания, Барселона, 2009); VII офтальмологической конференции «Рефракция 2010» (Самара, 2010); XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010); научной конференции «Невские горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - в иностранном журнале, изданы 3 методических рекомендаций. Получено 13 патентов РФ на изобретения, 1 положительное решение на выдачу патента.

Личный вклад автора

Выполненное научное исследование является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведен информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста, включает в себя введение, обзор литературы, 9 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 293 источника, из них 162 - отечественных и 131 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками, содержит 37 таблиц.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net