Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Патологическая анатомия

Диссертационная работа:

Мальков Павел Георгиевич. Прижизненная морфологическая диагностика и эффективность использования ресурсной базы практической патологической анатомии: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.03.02, 14.02.03 / Мальков Павел Георгиевич;[Место защиты: Российский университет дружбы народов].- Москва, 2012.- 50 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность. Прижизненная морфологическая диагностика - важнейший научный и практический инструментарий, решающий диагностические проблемы многих специалистов, которые являются основной задачей практического здравоохранения [Струков А.И., Серов В.В., 1995]. Выполняя одномоментно социальные, профилактические и многие другие вопросы охраны здоровья населения, прижизненная морфологическая диагностика функционально и организационно нуждается в эффективном экономическом управлении, которое при правильной структуре обеспечивает потребности клиницистов при разумных затратах [Jakic-Razumovic J. et al., 2001; Meijer G.A. et al., 2009].

Существующая законодательная база в значительной степени устарела, действующие отраслевые нормативные акты и система медицинского страхования граждан Российской Федерации не обеспечивают условия дальнейшего развития морфологической диагностики, экономические механизмы не способствуют развитию материально-технической базы практической патологической анатомии. Отсутствуют работы по анализу клинической и экономической эффективности прижизненной морфологической диагностики, что обуславливает несоответствие реальной значимости биопсийной диагностики для современной клинической медицины.

Единственным регламентированным фактором, определяющим деятельность службы, являются штатные нормативы (Приказ Минздрава СССР от 23.10.1981 №1095). Правильное определение штатной численности играет центральную роль в качестве и экономической эффективности здравоохранения [Leong A.S., 2006; Bergamaschi М., 2011]. Для планирования штатной численности рекомендуется рассчитывать нагрузку на персонал при помощи индексов сложности и оценки средних трудозатрат [BuesaRJ., 2010] и, исходя из этого, - нормы нагрузки и оплаты труда специалистов лаборатории. Внедрение новых, высокотехнологичных, трудо-затратных (в первую очередь моллекуряно-биологических) методов диагностики в рутинную практику требует радикальной переоценки подходов к планированию штатной численности и финансирования патоморфологических лабораторий [Meijer G.A., 2009].

Переход к медицинскому страхованию определил существенное изменение подходов к организации и планированию здравоохранения, что предусматривается принятой Федеральной программой и разработкой отраслевых стандартов диагностики и лечения заболеваний. Федеральные стандарты становятся гарантом необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием, на всей территории Российской Федерации. Однако стандарты патологоанатомических исследований биопсийного и операционного материала в России до сих пор не разработаны. В системе рынка медицинских услуг и оказываемой медицинской помощи классификаторы и стандарты относят патологоанатомические услуги к разряду простых медицинских услуг, что не соответствует технологическим и функциональным условиям диагностических и экономических задач, решаемых этой специальностью, в общей системе здравоохранения. Такой подход неприемлем на современном этапе развития медицины: изменились стандарты диагностики и лечения, были разработаны новые методы исследований, в то время как структурно, органи-

зационно и методологически патоморфологические исследования не унифицированы и не стандартизированы, хотя отдельные попытки в этом направлении ранее предпринимались [Автандилов Г.Г. с соавт., 1977].

Вопрос стандартизации патологоанатомических исследований актуален. Технологическая отсталость и неадекватное использование современных молекулярно-биологических методов в клинической патологии требует определения минимально необходимых объемов исследования, разработки унифицированного методического обеспечения, формирования единых диагностических критериев, терминологии, формализованных заключений, создания условий для эффективного внешнего контроля качества исследований, а также разработки экономически обоснованных норм нагрузки на персонал, принципов планирования штатной численности, установления тарифов, материально-технического и метрологического обеспечения [Wolff А.С., 2007].

Важной проблемой патологоанатомических лабораторий является контроль качества. Являясь «золотым стандартом» диагностики многих заболеваний, гистологическое исследование должно соответствовать определенным критериям качества [Haeney М., 2001; Kendall D.M., 2003]. Например, совершенно не освещена в современной отечественной литературе проблема артефактов, тогда как за рубежом артефакты гистологической техники обсуждаются как в рамках согласительных процедур [Wolff А.С, 2007], так и в виде отдельных исследований [Colby T.V., 2010; Engel К.В., 2011; Liu J.J., 2011]. Адекватный контроль деятельности лаборатории - фактор качества, критерий доверия клиницистов в зарубежной практике [Rocken С, 2010; Galloway M.J., 2010]. Необходимо проведение внутреннего и внешнего контроля качества, стандартизовать порядки выполнения морфологических исследований биопсийного и операционного материала и требования к организации технологического процесса в крупных централизованных патоморфологи-ческих лабораториях.

Практика централизации патологоанатомических лабораторий хорошо зарекомендовала себя в зарубежном здравоохранении [Williams I., 2008; Buesa R.J., 2009], а в Российской Федерации действует не достаточно эффективно.

Вопросы оптимизации работы патологоанатомического отделения в зарубежной литературе обсуждаются с середины 1970-х годов с позиций системного обеспечения работы лабораторий, чему способствовало внедрение информационных технологий [Frith С.Н., 1976; Murphy J., 1978]. В настоящее время внимание специалистов акцентировано на изучении путей снижения затрат и обеспечении качества [Buesa R.J., 2007; БуэрсаР.Х., Пешков М.В., 2011].

Исходя из этого основной организационной задачей прижизненной морфологической диагностики является создание эффективных механизмов, обеспечивающих высокий уровень процесса диагностики, социальной удовлетворенности медицинских специалистов и граждан при минимальных затратах ресурсов здравоохранения. Решение задач повышения эффективности практической патологической анатомии требует применения алгоритмов такого организационного уровня, которые бы системно и технологично использовали материальные и трудовые ресурсы практической патологической анатомии, в целях обеспечения ранней диагностики заболеваний и повышения эффективности работы патологоанатомической службы.

Целью исследования являлось научное обоснование модели развития прижизненной морфологической диагностики региональной патологоанатомической службы в целях совершенствования медицинской помощи населению, повышения качества диагностики, обеспечения доступности медицинской помощи, сохранения здоровья, повышения продолжительности и качества жизни населения.

Задачи исследования:

  1. Определить результативность прижизненной морфологической диагностики и значимость прогноза развития заболеваний как организационного критерия улучшения качества диагностической работы с учетом полноты исполнения действующих стандартов (протоколов) диагностики и лечения при выполнении прижизненного исследования биопсийного и операционного материала.

  2. Разработать рациональные формы организации биопсийной диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и оптимальную структуру централизованной территориальной патоморфологической лаборатории, основанную на принципах организационной, профессиональной и экономической эффективности.

3. Сформировать модель региональной патологоанатомической службы в
структуре здравоохранения Российской Федерации с учетом стратегии и тактики
развития централизованной патоморфологической лаборатории на основе новых
принципов организации прижизненной морфологической диагностики заболеваний
и совершенствования процессной организации.

  1. Доказать экономическую целесообразность организационных, технологических и профессиональных решений обеспечения работы патоморфологических лабораторий и критериев оценки их деятельности при осуществлении прижизненной морфологической диагностики с позиций эффективности использования ресурсной базы.

  2. Осуществить прогноз социально-экономической результативности деятельности региональной централизованной патоморфологической лаборатории на основе использования новых организационных и клинических принципов прижизненной диагностики как специализированного подхода и оценки риска в клинической практике и удовлетворения потребностей здравоохранения.

Методологической основой организационного, управленческого, процессного и рискового анализа исследования является обеспечение бизнес-процессов прижизненной диагностики заболеваний с учетом эффективности использования ресурсной базы прижизненной морфологической диагностики заболеваний, применения инновационных методов и моделирования процессов исследования материалов с учетом совершенствования деятельности региональных патоморфологических лабораторий и совершенствования подходов к управлению службой.

Научная новизна. Впервые показана возможность формирования оценки деятельности централизованной патоморфологической лаборатории с использованием принципиально нового организационного, экономического и социального сценария как фактора совершенствования диагностики, повышения эффективности лечения и уточнения прогноза развития заболеваний.

Сформирована и внедрена модель централизованной региональной патоморфологической лаборатории прижизненной морфологической диагностики заболеваний. Разработан функциональный и экономический алгоритм формирования организационно-штатной структуры, планирования и оценки деятельности патоморфо-логических лабораторий.

Впервые проанализированы различные структурные подразделения патолого-анатомической службы, что позволило разработать организационную и функциональную модель региональной патоморфологической лаборатории как единого подразделения, обеспечивающего решение соответствующих диагностических задач.

Предложены и внедрены новые технологии процессного обеспечения прижизненных морфологических исследований в централизованной региональной патоморфологической лаборатории, обеспечивающие диагностическую и экономическую эффективность на основе методов математического моделирования.

Научно-практическая значимость исследования заключается в применении новых организационных, структурных и функциональных форм исследования био-псийного материала в целях обследования пациентов на доклинической и клинической стадии с использованием аналитических моделей и рациональных сценариев.

Доказано, что предлагаемая модель прижизненной морфологической диагностики заболеваний на базе региональной централизованной патоморфологической лаборатории, сформированная на основе рациональной организационно-штатной структуры и процессного обеспечения патоморфологического исследования, которая экономически и организационно эффективней существующих типовых и нестандартных лабораторий.

Установлена значимость применения специализированного подхода в системе организации и управления процессными технологиями при проведении патолого-анатомических исследований.

Показана необходимость стандартизированного и информационного обеспечения прижизненной морфологической диагностики заболеваний в централизованной патологоанатомической лаборатории.

В качестве внедрения новых принципов организации прижизненной диагностики разработана структура и алгоритм деятельности региональной централизованной патоморфологической лаборатории как специализированного организационного и технологического решения по совершенствованию диагностического процесса.

Результаты исследований, в совокупности выполненных в 1994-2011 годах, были представлены Минздравсоцразвития России в виде предложений по развитию региональной централизованной патологоанатомической лаборатории как важнейшего элемента патологоанатомической службы, на основе которых были сформулированы некоторые положения концепции развития и применения современных подходов в сохранении здоровья и качества жизни граждан.

Результаты исследования внедрены в практическую диагностическую работу централизованной окружной лаборатории патоморфологии и цитологии ГБУЗ Консультативно-диагностический центр №6 ДЗ Москвы, отделения патологической анатомии ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, а также в учебный процесс на кафедре патологической анатомии

ГУНУ Факультет фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова и кафедре патологической анатомии ГБОУ ДІЮ Российская медицинская академия последипломного образования; используются для последипломной подготовки врачей-патологоанатомов, руководителей учреждений (подразделений) патологоанатомическои службы, лаборантов (фельдшеров-лаборантов) патологоанатомических (патоморфологических) отделений (отделов, лабораторий).

Личным вкладом соискателя являлись многолетние исследования (с 1994 года по настоящее время с детализацией ключевых аспектов в 2004-2011 годах) на основе решения Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 22.01.99 №53-У, результатов проверки Главным контрольным управлением Президента РФ выполнения федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти ряда субъектов Федерации Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на 2007-2012 годы, профильные предложения по «Концепции государственной социальной политики на период до 2010 года», Приказа ФФОМС от 29.05.2009 №118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», предложения по развитию ф.12 и ф.30 Федерального статистического наблюдения, бланка направления на морфологическое исследование биопсийного (операционного) материала (ф.014/у).

Впервые сформирована экспериментальная региональная патоморфологиче-ская лаборатория Северного административного округа Москвы на основе изучения потребности в биопсийных исследованиях и разработаны оригинальный алгоритм процессного обеспечения изучения материала и нормы нагрузки на специалиста при патологоанатомических исследованиях биопсийного (операционного) материала, которые до сих пор не были установлены, а также разработан алгоритм формирования организационно-штатной структуры патоморфологических лабораторий на основе стандартизированного подхода, основанного на оценке фактической нуждаемости в работах и услугах по специальности «патологическая анатомия» рассчитываемых из данных о регистрируемой заболеваемости (ф.12 Федерального статистического наблюдения).

Усовершенствована разработанная и предложенная ранее (1995) система разделения биопсийного и операционного материала по категориям сложности и раздельного нормирования нагрузки персонала, которые представлены в предложениях по модернизации организационно-штатной структуры патологоанатомическои лаборатории и являются основой выполненного исследования. Уточнены и дополнены оценочные положения и экономическая составляющая в виде показателя трудоемкости морфологических исследований биопсийного и операционного материала III, VI и VII категорий сложности.

Проведенное исследование и практическая деятельность способствовали формированию предложений по оценке и модернизации региональной патологоанатомическои службы, которые были обсуждены на Парламентских слушаниях в Сове-

те Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, а также в нормативно-методической, научной и технической документации органов управления г. Москвы, в частности в Законе г. Москвы от 17.03.2010 №7 «Об охране здоровья в городе Москве». Накопленный теоретический и практический опыт в области оказания стационарной и амбулаторной помощи по специальности «патологическая анатомия» с использованием современных медицинских технологий обеспечил представление обоснований целесообразности выделения патологоанатомической службы в структуре здравоохранения Российской Федерации при реализации инновационных направлений и задач перспективного развития.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: 1-ми 2-м съездах Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 21-24 января 1997; Москва, 2-9 декабря 1999), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 26-30 мая 2009), 1-й, 5-й, 8-й и 9-й Всероссийских конференциях диагностической медицинской ассоциации ДиаМА (Москва, 22-25 ноября 1999; Санкт-Петербург, 29 сентября - 3 октября 2003; Москва, 25-28 сентября 2007; Belek, 29 сентября - 4 октября 2008) и на конференции ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова (Москва, 13 ноября 2009), заседаниях Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта от 17 марта 2011 «Роль патологоанатомической службы в повышении качества медицинской помощи в Российской Федерации» и от 28 апреля 2011 «Вопросы медицинской экспертизы: проблема медико-социальной экспертизы и экспертиза качества медицинской помощи на современном этапе». Результаты работы обсуждены 16 июня 2011 на совместном заседании кафедры физиологии и общей патологии ГБОУ ВПО ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова и кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО.

Публикации. По теме диссертации за период 1994-2011 опубликовано 55 работ, в том числе: 13 - в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК (в том числе 8 - в журналах, включенных в международные базы цитирования) и 6 руководств.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Результативность прижизненной морфологической диагностики заболеваний и прогноза их развития как критерий эффективности диагностической и лечебной деятельности ЛІТУ.

  2. Обоснование организационной, социальной, экономической и медицинской значимости системы оценки качества оказания медицинской помощи с учетом требований стандартов (протоколов) диагностики и лечения при выполнении прижизненного исследования биопсийного материала и осуществления прогноза развития заболеваний.

  3. Организационная и функциональная модель централизованной территориальной патоморфологической лаборатории, обеспечивающей стандартизированное качество исследования материала на основе профессионального, технологического, процессного обеспечения и экономических критериев как элемент решения диагностических задач в регионе.

4. Модель развития патологической службы в регионе как структурный элемент
здравоохранения Российской Федерации с учетом тактики развития прижизненной
морфологической диагностики заболеваний в целях совершенствования медицин
ской помощи населению и повышения качества клинической результативности.

5. Экономический и социальный прогноз результативности предложенных и
внедренных новых организационных и клинических технологий прижизненной ди
агностики на основе специализированного подхода улучшения качества диагности
ки и лечения.

Объем и структура диссертации. Объем рукописи составляет 450 страниц, состоит из введения, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и 6 приложений. Список литературы состоит из 300 источников, в том числе 200 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 30 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net