Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Анестезиология и интенсивная терапия

Диссертационная работа:

Аксельрод Борис Альбертович. Интраоперационные реакции сосудистой системы в кардиоанестезиологии: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.20, 14.01.05 / Аксельрод Борис Альбертович;[Место защиты: РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН].- Москва, 2012.- 48 с.

смотреть введение
Введение к работе:

з

Актуальность проблемы

Во время анестезии сосудистая система является вторым по значимости после сердечного выброса фактором, влияющим на поддержание гемодина-мической стабильности и адекватной тканевой перфузии [Morales D., 2003]. Интраоперационная дисфункция сосудов большого круга кровообращения проявляется изменением их тонуса и реактивности. В различных формах это осложнение встречается во время всех кардиохирургических операций.

Большое клиническое значение имеет повышение тонуса и реактивности резистивных сосудов, которое часто сопровождается интраоперационной артериальной гипертензией (ИАГ). Подобное осложнение наблюдается у 40-80% пациентов во время операций реваскуляризации миокарда [Aronson S., 2008]. Высокая частота ИАГ обусловлена сложностью управления симпатическим отделом вегетативной нервной системы (ВНС), который является основным фактором регуляции тонуса резистивных сосудов. ИАГ повышает кровоточивость и увеличивает частоту периоперационных инфарктов и инсультов [Vuylsteke А., 2000].

Снижение тонуса резистивных сосудов является частым осложнением во время анестезии у кардиохирургических больных. Интраоперационная сосудистая недостаточность (ИСН) встречается у 5 - 25 % пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения [Lenglet S., 2011; Sun X., 2008]. Даже кратковременная гипотония приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных [Mangano D., 1999]. Проблема ИСН до настоящего времени не решена, что обусловлено патогенезом данного состояния, трудностью определения этиологии и сложностью его профилактики [Landry D., 2001].

По-прежнему остро стоит проблема поддержания тонуса емкостных сосудов во время кардиохирургических операций [Michard F., 2005], снижение которого приводит к возникновению или усугублению гиповолемии [Lim Т., 2008]. Интраоперационная относительная гиповолемия сопровождается

4 ухудшением результатов хирургического лечения [Кароог Р., 2008]. Решение

проблемы затрудняется отсутствием общепринятого алгоритма оценки и

коррекции снижения тонуса сосудов емкостного русла.

От состояния сосудов микроциркуляторного русла, в котором происходит транскапиллярный обмен, во многом зависит поддержание адекватной тканевой перфузии [Тихонова И.В., 2005]. Хирургическая агрессия, анестезия и искусственнее кровообращение (ИК) оказывают значительное негативное влияние на микрососуды [De Backer D., 2009]. Известно, что нарушение тканевой перфузии ухудшает результаты хирургического лечения в кардиохирургии [Ruel М., 2004]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, система микроциркуляции до сих пор остается компонентом гемодинамики, который трудно оценить и которым трудно управлять во время кардиохирур-гических операций.

Проблема дисфункции сосудистой системы во время анестезии до настоящего времени остается нерешенной, что обусловлено отсутствием у клиницистов системного подхода в оценке интраоперационных сосудистых реакций. Ятрогенный характер данного осложнения, сложность методов оценки и коррекции нарушений сосудистого тонуса поддерживают актуальность проблемы. Отсутствие достоверной информации о состоянии сосудистой системы осложняет выбор оптимальной методики анестезии и затрудняет профилактику сосудистых нарушений. Эмпирически подобранная интраопе-рационная терапия подобных осложнений имеет низкую эффективность. Для выбора адекватного метода лечения требуется объективная оценка интегральных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы, что в настоящее время в клинических условиях по-прежнему вызывает затруднения. В тоже время, правильное решение можно принять, только оценив функцию всех уровней сосудистой системы большого круга кровообращения: рези-стивных сосудов, емкостных сосудов и сосудов микроциркуляторного русла.

5 Цель работы

Изучить интраоперационные сосудистые реакции и определить оптимальную стратегию диагностики, профилактики и коррекции нарушений функции сосудистой системы у кардиохирургических больных

Задачи исследования

  1. Выявить закономерности интраоперационных реакций сосудов большого круга кровообращения у кардиохирургических больных

  2. Изучить механизмы нарушения тонуса и реактивности резистивных сосудов во время оперативного вмешательства

  3. Обосновать выбор оптимальной стратегии анестезиологического обеспечения для предупреждения нарушений функции резистивных сосудов

  4. Изучить реакции сосудов емкостного русла во время анестезии

  5. Разработать алгоритм диагностики и коррекции снижения тонуса сосудов емкостного русла

  6. Изучить микроциркуляцию и тканевую оксигенацию во время анестезии у кардиохирургических больных

7. Определить принципы профилактики и лечения нарушений тканевой
перфузии, обусловленной сосудистыми реакциями

8. Разработать алгоритм комплексной клинической оценки сосудистой сис
темы пациента во время анестезии

Научная новизна

Впервые в клинических условиях применен протокол комплексного анализа работы сосудистой системы во время анестезии с раздельной оценкой резистивного, емкостного и микроциркуляторного русла. Проведен анализ интраоперационных сосудистых реакций в зависимости от их длительности (кратковременные и долговременные сосудистые реакции). Впервые предложена оценка функции сосудистой системы больного во время анестезии на основе последовательных функциональных проб.

Впервые для прогноза вероятности возникновения интраоперационной артериальной гипертензии и выбора адекватной гипотензивной терапии при-

6 менена методика оценки состояния вегетативной нервной системы с использованием спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и орто-статических проб (активной ортостатической и антиортостатической).

Изучено влияние и уточнен механизм действия на сосудистую систему мидазолама, кетамина и пропофола у кардиохирургических больных.

Впервые разработан комплексный протокол профилактики интраопера-ционной сосудистой недостаточности.

Впервые для анализа состояния емкостного русла и волемического статуса предложено использовать транспульмональную термодилюцию в сочетании с последовательными функциональными пробами (тесты пассивного поднятия нижних конечностей и проба с инфузионной нагрузкой).

Впервые предложено использовать методы лазерной доплеровской фло-уметрии для мониторинга микроциркуляции во время кардиохирургических операций.

Впервые изучены нарушения периферической микроциркуляции при операциях с нормотермическим ИК и на работающем сердце. Для оценки реактивности микрососудов и изучения состояния эндотелия у больных с различными вариантами кардиологической патологии проведены окклюзионные пробы во время анестезии.

Для оценки региональной оксигенации использован одновременный мониторинг тканевой и церебральной оксиметрии на основе методики близкой к инфракрасной спектроскопии у кардиохирургических больных.

Впервые исследовано влияние предоперационного введения левосимен-дана на сосудистую систему во время анестезии и разработаны методики коррекции возникающих сосудистых нарушений.

Практическая значимость

Разработанная и внедренная в повседневную практику отдела анестезиологии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН программа комплексной оценки сосудистой системы позволяет выбрать для каждого больного индивидуальные методы коррекции сосудистых реакций во время операции.

Предложенные алгоритмы оценки и коррекции кратковременных реакций сосудистого русла (емкостного и резистивного) дают возможность увеличить гемо динамическую стабильность во время анестезии. Внедрение комплексной программы профилактики снижения тонуса резистивных сосудов привело к снижению частоты интраоперационной сосудистой недостаточности. Выбор индивидуальной для каждого больного тактики инфузион-ной терапии позволил стабилизировать гемодинамику во время операции, предотвратить развитие кислородной задолженности и улучшить метаболические показатели в раннем послеоперационном периоде. Внедрение методов мониторинга периферической микроциркуляции и тканевой оксиметрии позволило в клинических условиях объективно оценить кровоток в микроцир-куляторном русле и тканевую перфузию.

Разработанные подходы к диагностике, профилактике и лечению нарушений сосудистого тонуса позволяют повысить безопасность больного во время кардиохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Раздельный анализ состояния различных отделов сосудистой системы (ре-зистивное, емкостное и микроциркуляторное русло) позволяет выявить причины нарушений тонуса сосудов и принимать правильные, патогенетически оправданные клинические решения, что повышает управляемость гемодинамики во время анестезии и повышает безопасность больного

  1. Вегетативная нервная система оказывает ведущую роль в реализации нарушений тонуса и реактивности всех отделов сосудистой системы во время анестезии

  2. Для объективной оценки работы сосудистой системы требуется проведение повторных функциональных проб, что обусловлено изменением ее реактивности под влиянием фармакологических и хирургических факторов

  3. Проведение комплексной, индивидуальной для каждого больного профилактики, позволяет значительно снизить частоту нарушений тонуса сосу-

8 дов емкостного и резистивного русла

  1. Применение левосимендана приводит к значительному улучшению периферической микроциркуляции за счет снижения миогенного тонуса микрососудов

  2. Несмотря на развивающуюся во время анестезии температурную вазокон-стрикцию, у сосудов микроциркуляторного русла сохраняется реактивность

  3. Во время операций с нормотермическим искусственным кровообращением развиваются более значимые нарушения периферической и центральной микроциркуляции, чем при операциях на работающем сердце

  4. У кардиохирургических больных эндотелиальная дисфункция является одной из причин нарушений микроциркуляции во время анестезии

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в повседневную работу отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации II (кардио-анестезиологии) (руководитель - профессор Н.А. Трекова) отдела анестезиологии (руководитель - академик РАМН, профессор А.А. Бунятян) и в отделе клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики (руководитель - академик РАМН, профессор В.А. Сандриков) ФГБУ Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (директор -профессор С.Л. Дземешкевич).

Апробация результатов работы Основные положения и результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на научных конференциях и съездах:

1. Заседания Московского научного общества анестезиологов - реаниматологов (MHOАР) в 2001 г., (премия за лучший доклад года) и выездные ежегодные сессии MHO АР в г. Голицино (2003 г., 2008-2011 гг.)

  1. Всероссийские съезды Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2010 г.; С-Петербург, 2006 г., 2008 г.

  2. VII Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», Москва 2010 г.

  3. Международная конференция «Проблема безопасности в анестезиологии» Москва, 2005 и 2009 гг.

  4. Научно-практические конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Москва 2004 г., 2003 г., 2006 -2008 гг.

  5. Ежегодные конференции Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (ЕАСТА) (Лондон, Великобритания, 2004 г., Монпелье, Франция 2005 г.; Афины, Греция 2009 г.; Эдинбург, Шотландия 2010 г.; Вена, Австрия 2011 г.)

  6. Немецкие конгрессы анестезиологов (DAC) Гамбург, 2007 г., Нюрнберг , 2010 г.

  7. Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998, 2000 -2002 гг., 2005-2011гг.

  8. Ежегодные сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва 1998, 2001, 2008, 2010 гг.

Личный вклад автора Автор самостоятельно определял выбор и направление исследования, анализировал и обобщал полученные данные. В работах, выполненных в соавторстве, автор лично участвовал в разработке дизайнов исследований и их проведении, обрабатывал, анализировал и проводил научное обоснование полученных результатов. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и формулировки выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.

10 Публикации

По материалам исследования опубликовано 86 научных работ, из них 15 статей (14 - в реферируемых журналах из списка рекомендованных ВАК), 10 публикаций в зарубежных журналах и одно практическое руководство.

Объем и структура работы

Диссертация изложена в монографическом стиле на 332 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных результатов и их обсуждений с заключением в каждой главе, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 94 отечественных и 329 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 75 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net