Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Молочков Анатолий Владимирович. Реконструктивная хирургия осложненных форм ишемической болезни сердца: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.26 / Молочков Анатолий Владимирович;[Место защиты: РНЦХ имени академика Б.В. Петровского].- Москва, 2012.- 50 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Современный уровень медицины позволяет эффективно излечивать подавляющее большинство пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов сердца. Своевременное восстановление кровотока в коронарных артериях (ангиопластика и стентирование, аортокоронарное шунтирование) приводит в норму функциональное состояние миокарда и устраняет клинические проявления сердечной недостаточности. Гораздо более сложную проблему представляют пациенты с осложнениями ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся постинфарктная аневризма левого желудочка (ПАЛЖ), ишемическая митральная недостаточность (ИМИ) и постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (ПДМЖП).

По данным различных авторов, распространенность

вышеперечисленных осложнений у пациентов, перенесших ИМ, варьирует от 10 до 35% (Белов Ю.В. и др., 2002; Шабалкин Б.В. и др., Calafiore A.M. et al., 2004; Cooley D.A. et al, 1994; Di Donato M. et al, 2010; Kono T. et al, 1991; Massetti M. et al, 2000). Несмотря на использование самого современного спектра фармакотерапии, прогноз естественного течения заболевания -неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость у больных с выраженным постинфарктным ремоделированием полости ЛЖ и ИМН, по разным данным, составляет от 25 до 60% (Петровский Б.В. и др., 1979; Бокерия Л.А. и др., 2002; Чернявский AM. и др., 2010; Dor V. et al, 2008; Carpentier AF. et al, 1995; Gillinov A.M. et al, 2003; Di Donato M. et al, 2010; Tulner S.A. et.al, 2006). Основными причинами летальности являются тяжелая рефрактерная к медикаментозной терапии сердечная недостаточность (СН), повторные коронарные события, фатальные желудочковые аритмии (Чернявский A.M., 2003; Menicanti L. et. al. 2007). Таким образом, одного лишь консервативного лечения осложненных форм ИБС недостаточно, в связи с чем, в настоящее

время, все большее развитие получают методы хирургической коррекции данной патологии.

Несмотря на огромный опыт, накопленный за последние десятилетия в современной кардиохирургии, вопросы эффективного хирургического лечения постинфарктных осложнений ИБС, остаются одними из самых сложных. Это обусловлено не только распространенностью и трудностями диагностики данных состояний, но и отсутствием общепринятых подходов к их лечению.

На сегодняшний день главными проблемами в хирургии постинфарктных аневризм сердца являются: высокая госпитальная летальность (от 7 до 20%); тяжелая диастолическая и систолическая дисфункция миокарда ЛЖ после операции; возвратная сердечная недостаточность (Salati М. et al, 1995; Suma Н. et al., 2009; Di Donato M. et al., 2002; David Т.Е., 1994; Cherniavsky A. et al, 2001; Dor V. et al, 2008). В связи с этим остается много нерешенных вопросов, касающихся, прежде всего, оценки объема и характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ, определения функциональных резервов жизнеспособного миокарда, расчета оптимальной геометрии и величины полости ЛЖ необходимой для обеспечения адекватного сердечного выброса после реконструкции. До настоящего времени не определены преимущества различных видов пластики ЛЖ, не выработаны критерии, прогнозирующие ближайшие и отдаленные результаты операции.

Хроническая ИМН, являясь непосредственным результатом постинфарктного ремоделирования полости ЛЖ, имеет широкое распространение, а бесперспективность использования одной лишь медикаментозной терапии у этих больных ставит задачу хирургического лечения ИМН на одно из ведущих мест в современной кардиохирургии. (МуратовР.М. и др. 2003; Calafiore A.M. et al, 2004).

Множество исследований, посвященных лечению ИМН, в большинстве случаев ориентированы на решение частных вопросов устранения той или

иной причины несостоятельности клапана. При этом отсутствует целостная система взглядов на данную патологию, нет объединяющей концепции, характеризующей, нарушение внутрижелудочковых структурных взаимоотношений, которая определяла бы показания к различным видам коррекции ИМН, а также, непосредственный и отдаленный результат операции.

Постинфарктный разрыв МЖП одно из наиболее грозных осложнений ИБС. Только в течение первого месяца после формирования дефекта без хирургического лечения погибают 80% пациентов (Daggett W.M., 1990; Бокерия Л.А., 2002; Груздев А.К., 1991). В связи с высокой летальностью сопровождающей развитие этого осложнения, на сегодняшний день, ни один кардиохирургический центр, не имеет большого опыта лечения данной патологии. И если вопрос преимущества хирургического устранения разрывов в настоящее время практически не обсуждается, то вопросы, касающиеся тактики оперативного вмешательства окончательно не решены. Требуют детализации критерии, связанные с объемом предоперационной подготовки и обследования больных с постинфарктным разрывом МЖП, сроками выполнения операции, а также с выбором методов закрытия дефекта в зависимости от его локализации, размеров и времени прошедшего с момента формирования.

Таким образом, вышеизложенные аспекты, касающиеся проблемных вопросов лечения осложненных форм ИБС, определили выбор цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику методы комплексного хирургического лечения осложненных форм ИБС и оценить их клиническую эффективность. Задачи. 1. Изучить структурно-геометрические изменения полости левого

желудочка и митрального клапана в процессе постинфарктного

ремоделирования и их влияние на внутрисердечную гемодинамику.

  1. Определить показания к различным методам реконструкции полости левого желудочка и целесообразность вмешательства на атриовентрикулярных клапанах сердца в зависимости от степени выраженности постинфарктного ремоделирования.

  2. Разработать принципы реконструктивных операций при различных постинфарктных осложнениях ИБС - аневризме левого желудочка, разрыве межжелудочковой перегородки, ишемической митральной недостаточности.

  3. Изучить динамику структурно-геометрических изменений полости левого желудочка и митрального клапана в зависимости от вида реконструктивной операции.

  4. Изучить клиническую эффективность различных методов реконструкции левого желудочка, митрального клапана и межжелудочковой перегородки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ клинико-функциональных и инструментальных данных обследования больных с осложненными формами ИБС. Определены и изучены основные механизмы, участвующие в развитии ишемической дисфункции миокарда и клапанного аппарата.

Разработаны новые алгоритмы инструментальной (МРТ, ЭхоКГ) оценки структурных изменений миокарда и клапанного аппарата, при постинфарктном ремоделировании ЛЖ и формировании митральной недостаточности.

Впервые в основу выбора типа коррекции постинфарктного

ремоделирования полости ЛЖ и ИМИ поставлен принцип восстановления

пространственно-геометрических соотношений данных структур, что

позволило обеспечить максимально возможную физиологичность

использованных процедур. Разработаны принципы дифференцированного

подхода к выбору методик реконструктивных вмешательств, основанных на комплексной оценке характера и тяжести постинфарктного ремоделирования ЛЖ, выраженности нарушений пространственно-геометрических соотношений его полости и клапанных структур, функциональных резервах жизнеспособного миокарда и состоянии коронарных артерий.

Доказана эффективность методики дооперационного моделирования объема и геометрии ЛЖ в снижении частоты острой сердечной недостаточности и летальности в раннем послеоперационном периоде.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных видов пластики ЛЖ (эндовентрикулопластика циркулярной заплатой и геометрическая реконструкция) при хирургическом восстановлении его полости. Разработан методический подход к хирургическому лечению ишемической митральной недостаточности. Определена оптимальная тактика хирургического лечения при острых и хронических постинфарктных разрывах МЖП.

Выявлены факторы риска и разработана система индивидуального прогнозирования ближайших осложнений и неблагоприятного исхода операции в зависимости от функциональных резервов сохранного миокарда.

Изучена динамика объемных и функциональных параметров ЛЖ и клапанного аппарата в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

Практическая значимость

Проведенные в данной работе научные исследования внедрены в клиническую практику и позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ИБС.

Показана возможность широкого применения неинвазивных методов обследования (ЭхоКГ и МРТ) для оценки структуры и функции миокарда ЛЖ на дооперационном и послеоперационном этапах ведения больных.

Определено решающее значение процессов постинфарктного ремоделирования в нарушении пространственно-геометрических соотношений ЛЖ и клапанного аппарата, а также их влияние на возникновение недостаточности митрального клапана.

На основании комплекса неинвазивных и инвазивных методов обследования определены критерии диагностики осложненных форм ИБС, уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению постинфарктных повреждений миокарда ЛЖ и клапанного аппарата.

Дооперационное определение оптимальных размеров предполагаемой полости ЛЖ, расчетных показателей ФИ, а также, восстановление не только объемных параметров, но и формы ЛЖ позволило существенно снизить количество случаев острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

На основании анализа госпитальных осложнений при различных видах хирургической коррекции постинфарктных осложнений, выявлены характер и частота нарушений гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, установлены факторы риска их развития, определены пути профилактики.

Изучена динамика структурно-геометрических и функциональных изменений ЛЖ и митрального клапана в зависимости от вида реконструктивной операции.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net