Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Блаженко Александр Николаевич. Обоснование лечебно-диагностических подходов при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в многопрофильном стационаре: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.15, 14.01.17 / Блаженко Александр Николаевич;[Место защиты: Российском университете дружбы народов].- Краснодар, 2012.- 33 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность. Из пяти миллионов человек, ежегодно погибающих в мире от травм, у 70% причиной смерти являются тяжелые множественные и сочетанные повреждения (Соколов В.А., 2006), за которыми в нашей стране окончательно укрепился термин политравма (Агаджанян В.В., 2003; Багненко С.Ф., 2008; Гума-ненко Е.К., 2006).

Доля пострадавших с политравмой среди пациентов травматологических и хирургических отделений стационаров, оказывающих неотложную медицинскую помощь, за последние 20 лет увеличилась в 3-3,5 раз и в начале XXI века достигла 8-14% (Багненко С.Ф., 2007; Бялик Е.И., 2005; Ключевский В.В., 2008; Никитин Г.Д., 1998; Пушков А.А., 1997, Feliciano D.V., 2008; Раре Н.С., 2011).

Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших (Агаджанян В.В., 2003). Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах (Анкин Л.Н., 1997; Багненко С.Ф., 2004; Гринев М.В., 1997; Розанов В.Е., 1997). При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы (Закарян А.А., 2010; Сингаевский А.Б., 2002; Haas N.P., 1995; Weber U., 2005).

По мнению большинства специалистов по вопросам хирургии повреждений, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях (Агаджанян В.В., 2006; Багненко С.Ф., 2007.; Гуманенко Е.К., 2006.; Иванов П.А., 2009.; Ключевский В.В., 2008; Соколов В.А., 2006; MacKenzie E.J., 2008).

До сих пор в большинстве многопрофильных стационарах нашей страны реанимационные залы и экстренные операционные отделены от диагностических служб, что приводит к многочисленным внутрибольничным перемещениям пострадавших, проведению малоинформативных исследований, несогласованности действий дежурной бригады и промедлению с выполнением неотложных оперативных вмешательств (Ерюхин И.А., 2005; Багненко С.Ф., 2009).

С целью разрешения этих организационных проблем в январе 2010 г. МЗ и СР РФ был принят приказ №991н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», который определил требования к лечебным учреждениям, оказывающим помощь при политравме, разделив их на уровни по оснащенности, штатным нормативам и объему выполняемых лечебно-диагностических мероприятий.

Тем не менее, на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (2011) было отмечено, что реализация приказа МЗ и СР РФ №991н затруднена без создания региональных систем оказания медицинской помощи при травмах (травмосистем), которые бы учитывали возможности и ресурсы местного здравоохранения. В свою очередь, руководящая роль в организации работы региональных травмосистем должна принадлежать ведущим многопрофильным лечебным учреждениям - областным, краевым и республиканским

больницам (Абдуразаков У.А., 2011; Барашов А.Ю., 2011; Говоров В.В., 2011; Завражнов А.А., 2011; Эргашев О.Н., 2011).

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость создания: комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара, что обуславливает актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших в остром периоде политравмы за счет внедрения в работу многопрофильного стационара комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ причин неблагоприятных исходов лечения пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.

  2. Оценить влияние на исходы лечения пострадавших с политравмой организацию в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра.

  3. Разработать временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

  4. Разработать рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара на основании анализа чувствительности и специфичности различных методов диагностики повреждений.

  5. Объективизировать тактику программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») у пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара.

  6. Определить оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.

  7. Обосновать лечебно-диагностическую тактику у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями различных локализаций.

  8. Разработать комплексную координирующую программу оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара и оценить результаты ее применения.

Научная новизна. Впервые в России в режиме реального времени проведен видемониторинг лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой в реанимационном зале, что позволило разработать временной стандарт предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

Для сокращения времени, затрачиваемого на выявление всего объема повреждений, на основании анализа информативности различных методов диагностики, впервые сформулирован рациональный комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.

С целью объективизации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), впервые разработаны: «Экспресс-метод выбора тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы», защищенный патентом РФ № 241191; «Способ определения возможности выполне-

ния срочных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы», защищенный патентом РФ № 2353289, включающий в себя шкалу относительной стабилизации состояния («ШОСС»).

Обоснована и защищена патентами РФ № 2180533 и № 2414183 лечебно-диагностическая тактика у пострадавших с политравмой при таких ведущих повреждениях, как переломы лицевого скелета, травматическая диссекция грудной аорты, позвоночно-спинномозговая травма, тяжелые повреждения живота, нестабильные повреждения тазового кольца, множественные переломы длинных костей нижних конечностей.

Впервые в Российской Федерации определены оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.

Практическая значимость. Разработанная комплексная координирующая программа (ККП) оказания медицинской помощи позволяет правильно применить последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших в остром периоде политравмы обусловивших снижение уровня летальности в условиях многопрофильного стационара на 22,6%.

Предложенные временной стандарт подготовки к неотложным хирургическим вмешательствам, рациональный комплекс обследования больных с политравмой, объективные показания к применению тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома травмы, а также объективизация возможности перехода от первого этапа хирургического лечения к последующим, позволяют оптимизировать медицинскую помощь пострадавшим с политравмой в остром ее периоде и снизить уровень летальности в условиях многопрофильного стационара на 8,4%.

Разработанные алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий позволяют улучшить результаты оказания помощи в остром периоде политравмы у пострадавших с тяжелыми (AIS/NISS - 26-40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями различных локализаций и снизить уровень летальности на 11,8%.

Результаты исследования могут использоваться травматологами, хирургами, нейрохирургами и другими специалистами при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в лечебных учреждениях различного уровня.

Внедрение полученных данных. Разработанные методы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой

внедрены в работу Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. профессора СВ. Очаповского (региональный многопрофильный стационар), в работу Городской клинической больницы № 1 г. Краснодара, Городской клинической больницы № 2 г. Краснодара, Городской клинической больницы № 3 г Краснодара;

рекомендованы для применения Департаментом здравоохранения Краснодарского края во всех лечебных учреждениях Краснодарского края, оказывающих помощь пострадавшим с политравмой;

реализованы в виде лекций и методических рекомендаций к практическим

занятиям и используются в учебном процессе кафедр хирургии № 1 ФПК и ППС, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ. Апробация работы. Основные положения работы доложены:

на VIII съезде травматологов и ортопедов России, г. Самара, 2006 г.;

на заседаниях общества травматологов и ортопедов Краснодарского края в 2007, 2009 и 2011гг.;

на заседаниях общества хирургов Краснодарского края в 2007, 2008, 2010 и 2011гг.;

на IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 2010 г.;

на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения», 2011 г.;

на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011 г.;

на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», г. Санкт-Петербург, 2011 г.;

на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь -2011», г. Санкт-Петербург, 2011 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 11 - в медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента РФ на изобретения.

Объем и структура. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 387 источников (136 на русском языке и 251 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 46 рисунками, 58 таблицами, 6 графиками.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Отсутствие специализированной системы оказания медицинской помощи пострадавших с политравмой сопровождается летальностью 39,8% даже в многопрофильном стационаре.

  2. Организация в приемно-диагностическом отделении многопрофильного стационара противошокового центра, соблюдение временного стандарта оказания медицинской помощи в остром периоде политравмы, использование рационального объема обследования, объективизация тактики программируемых многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от доминирующего синдромам травмы и значений шкалы «ШОСС», научно обоснованные сроки и условия перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи являются основными положениями комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи при политравме.

  3. Сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из непрофильных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи зависят от доминирующего синдрома травмы:

- при наличии травматического шока и/или дыхательной недостаточности
перевод пострадавших должен осуществляться сразу после достижения относи
тельной стабилизации состояния, определенной шкалой относительной стабили
зации состояния («ШОСС») (патент РФ № 2353289 2009 г.) при условии устране-

ния жизнеугрожающих последствий повреждений, но не позднее 48 часов после травмы;

- при травматической коме и спинальном шоке, обусловленными сдавлением
головного или шейных сегментов спинного мозга, перевод должен производиться
до относительной стабилизации состояния, в течение 12 часов после получения
травмы, при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и
протезирования витальных функций организма.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net