Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Андин Алексей Валентинович. Тактика хирургического лечения экссудативного сдавливающего перикардита различной этиологии: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.17, 14.01.26 / Андин Алексей Валентинович;[Место защиты: ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития].- Красноярск, 2012.- 26 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность работы Оперативные вмешательства при сдавливающем перикардите и экстраперикардиальных сращениях, предпринятые в начале ХХ столетия, получили достаточное диагностическое и техническое обоснование в 40-х годах благодаря работам А. Н. Бакулева и Ю. Ю. Джанелидзе. В настоящее время накоплен значительный опыт диагностики и лечения перикардитов, что отражено в исследовательских работах и монографиях отечественных и зарубежных ученых: Г. Ф. Углова (1962), Р. В. Богославского (1955), Е. Н. Мешалкина и Ю. И. Блау (1961), Ю. В. Шевченко (1999), D. H. Spodick (1996), B. Maisch (2002).

Несмотря на столь длительную историю изучения вопроса, экссудативный перикардит до сегодняшнего дня остается актуальной проблемой не только в кардиохирургии и кардиологии, но и в общехирургической практике и онкологии.

По данным секционных исследований, частота перикардитов составляет от 1 до 6 % среди с заболеваний органов грудной полости, хотя они диагностируются прижизненно только у 0,1 % госпитализированных больных и у 5 % больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда [Imazio M., 2011]. В проспективном исследовании частота острого перикардита составила 27,7 случаев на 100 000 населения/в год [Imazio M., Trinchero R., 2007]. В то же время существуют группы больных, у которых встречаемость экссудативного перикардита крайне велика: это онкологические пациенты с вторичным метастатическим поражением сердца и перикарда (до 52 %), лучевым экссудативным перикардитом (до 24 %), туберкулезным перикардитом, составляющим 11 % от всех случаев перикардитов; с терминальной почечной недостаточностью (до 32 %), с синдромом Dressler (12 %) и посткардиотомным синдромом (21 %) [Spodick D.H., 2003].

Существуют различные миниинвазивные хирургические методы лечения больных с неопластическим ЭСП. В зарубежной литературе часто описывается метод субксифоидальной перикардиостомии [Park J.S. et al., 1991; Allen K.B., 1999]. Несмотря на широкое применение и большой опыт, миниинвазивность и простоту выполнения, эта операция сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода. Как отмечает М. Фрид с соавт. (1996), госпитальная летальность достигает 10 %, послеоперационный синдром низкого сердечного выброса развивается у 15 – 30 % больных.

У больных с исходно тяжелым состоянием и нестабильной гемодинамикой для лечения тампонады сердца наиболее предпочтительным методом считается чрезкожное катетерное дренирование полости перикарда [Piehler J. et al., 1985, Marcy P. et al., 2007]. Частота летальных исходов после пункции и дренирования перикарда составляет от 0,7 до 3 % [Бураковский В.И., 1997; Imazio M., Spodick D., 2010].

Субтотальная резекция перикарда (СРП) еще в 90-х годах прошлого века являлась единственным методом радикального лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом [Лыткин М.И., Гребенникова А.Т., 1987; Шевченко Ю.Л., 1999]. Основными показаниями к этой операции служили признаки злокачественного или фиброзного перерождения перикарда, значительное утолщение и кальцификация перикарда. Как правило, эти морфологические изменения наблюдаются у больных с туберкулезным поражением перикарда [Мешалкин Е.Н., 1964; Шхвацабая Л.В., 1978; Сакович В.А., 2004]. В настоящее время субтотальная резекция выполняется в основном при экссудативно-сдавливающей и констриктивной форме перикардита, а также по срочным показаниями при нагноении экссудата [Бураковский В.И., Бокерия Л.А.,1997; Schwefer M., 2009]. По данным литературы довольно высок процент осложнений и летальности [Ling L.H., 1999]. Основными факторами риска являются тяжесть исходного состояния пациентов и длительность заболевания, необратимые патоморфологические изменения в миокарде, печени, почках, а также тяжелые сопутствующие заболевания.

Относительно новым и перспективным методом хирургического лечения экссудативного перикардита является торакоскопическая фенестрация перикарда, внедренная в клиническую практику в 1992 г. E. Kiffner и P. Benecke. Эта операция миниинвазивна, сопровождается хорошими непосредственным и отдаленным результатами. Перевод хирургического метода (переход на торакотомию) возникает в 1–3 % случаев, нелетальные осложнения послеоперационного периода отмечаются у 0,5–3 % больных, госпитальная летальность от 0,2 до 6 % [Imazio M., Spodick D.H., 2010].

Таким образом, экссудативный сдавливающий перикардит является одной из актуальных проблем современной хирургии. Высокая заболеваемость, клинически тяжелое состояние больных, отсутствие единой диагностической и лечебной тактики диктует необходимость детального изучения данной проблемы.

Развитие новых высокоинформативных методов диагностики и внедрение видеоторакоскопических операций позволяет выйти на более высокий уровень оказания помощи больным с экссудативным перикардитом. Создание четкого клинического алгоритма позволит наиболее эффективно проводить не только диагностику и лечение, но и реабилитацию больных с экссудативным перикардитом, что в конечном итоге улучшит качество их жизни.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Задачи исследования:

Выявить особенности клинического течения экссудативного перикардита асептической и неопластической этиологии;

Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при различных методах хирургического лечения больных ЭСП;

Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных ЭСП;

Разработать алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных ЭСП различной этиологии.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

Использование разработанного диагностического алгоритма в сочетании с современными методами инструментальных исследований позволяет добиться установления диагноза в максимально короткие сроки и определить критерии отбора больных на тот или иной метод оперативного лечения;

Выбор метода хирургического лечения больных экссудативным сдавливающим перикардитом зависит от тяжести клинического состояния пациента, этиологии и стадии заболевания, степени морфологических изменений перикарда и наличия спаечного процесса в плевральных полостях и полости перикарда;

У пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза операцией выбора является торакоскопическая фенестрация перикарда как высокоэффективный и малотравматичный метод лечения, сопровождающийся низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами;

У больных неопластическим перикардитом, находящихся в крайне тяжелом состоянии (НК III ст., IV стадии онкологического заболевания), оптимальным методом лечения является пролонгированное дренирование перикарда, позволяющее быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить клиническое состояние больных и начать химио- и лучевую терапию. Для больных асептическим сдавливающим перикардитом пролонгированное дренирование перикарда в сочетании с этиотропной и противовоспалительной терапией является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяющим добиться хорошего стойкого отдаленного результата;

У больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости необходимо выполнение субтотальной резекции перикарда.

Научная новизна исследования.

Проведен сравнительный анализ клинического течения экссудативного сдавливающего перикардита асептической и неопластической этиологии. Доказано, что тампонада сердца у пациентов с неопластическим перикардитом, по сравнению с асептическим, развивается более остро и при меньших объемах экссудата приводит к сдавлению сердца, что объясняется выраженной ригидностью перикарда вследствие опухолевой инфильтрации;

Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных экссудативным перикардитом, который показал, что торакоскопическая фенестрация перикарда у пациентов без грубых морфологических изменений перикарда воспалительного или опухолевого генеза является высокоэффективным и малотравматичным способом лечения, сопровождается низкой госпитальной летальностью и хорошими отдаленными результатами. Пролонгированное дренирование перикарда для больных неопластическим ЭСП является не только паллиативной процедурой, но и позволяет в сочетании с химио- и лучевой терапией продлить жизнь, а у пациентов с асептическим перикардитом является самостоятельным эффективным методом лечения, в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться хорошего стойкого результата. Субтотальная резекция перикарда является операцией выбора у больных с выраженной инфильтрацией и утолщением перикарда более 5 мм, а также при наличии спаечного процесса в плевральных полостях и в перикардиальной полости;

Разработан диагностический алгоритм, который в максимально короткие сроки позволяет добиться верификации заболевания и определить критерии отбора больных для оперативного лечения;

Практическая значимость работы.

Разработанные алгоритмы диагностики и хирургической тактики позволяют на этапе предоперационного обследовании в максимально короткие сроки установить диагноз и определить показания и объем необходимого хирургического вмешательства у больных экссудативным перикардитом асептической и неопластической этиологии.

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных асептическим экссудативным перикардитом, и тем самым добиться более высокого качества их жизни в послеоперационном периоде.

Применение малоинвазивных и паллиативных методов хирургического лечения пациентов с неопластическими перикардитами позволяют быстро ликвидировать тампонаду сердца, улучшить их клиническое состояние, что обеспечивает более раннее начало лечения основного онкологического заболевания методами химио- и лучевой терапии, и в конечном итоге увеличивает продолжительность жизни этой тяжелой категории больных.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику КГБУЗ «Краевая клиническая больница», а так же могут быть использованы в других специализированных кардиохирургических, онкологических и торакальных центрах страны.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены: 2004 г. на VIII ежегодной сессии сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва); 2005 г. на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского (г. Москва, 13–14 октября); 2007 г. на XI ежегодной сессии НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва); 2007 г. на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (г. Красноярск); 2009 г. на конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск); 2010 г. на конференции «Актуальные вопросы кардиоторакальной хирургии» (г. С.-Петербург).

Сведения о полноте публикаций.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 2 из них в журналах ВАК, рекомендованных для публикаций результатов исследований на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы содержит перечень 167 источников, в том числе отечественных – 46 и зарубежных авторов – 121.

В диссертации приведен список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net