Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Ткачев Евгений Викторович. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.26 / Ткачев Евгений Викторович;[Место защиты: Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России - ФГБУ].- Москва, 2012.- 51 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы.

Проблема хирургического лечения больных ишемической болезнью
сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста с тяжелым атеросклерозом
коронарных артерий (КА) и тяжелым поражением миокарда (постинфарктным
кардиосклерозом), является актуальной, учитывая высокую

послеоперационную летальность и частое развитие периоперационных осложнений (инфаркт миокарда (ИМ), острая сердечная недостаточность (ОСН), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)) в этой группе больных. Множественное поражение коронарных артерий (КА) у больных ИБС пожилого и старческого возраста, в независимости от сопутствующего стеноза ствола левой коронарной артерии (СЛКА) и наличия постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца (ПАЛЖС), уже само по себе может рассматриваться как осложненная форма ИБС, утяжеляющая ее течение, приводящая к прогрессированию ишемии миокарда, его инфарцированию, ОСН, тяжелым нарушениям ритма сердца и летальным исходам [Акчурин Р.С. и др. 2005; Bethea В. et.al., 2003; Menicanti L. et.al, 2002].

Послеоперационная летальность в группе больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, включая СЛКА и тяжелым миокардиосклерозом составляет от 5% до 17 % [Агапов А.А., 1996г; Работников B.C., 1987; Соловьев Г.М., 1990г; Бокерия Л.А. и др. 1999, Акчурин Р.С. и др. 2005, Юрченко Д.Л. и др. 2004; Ferguson Т. et. al., 2002]. При диффузной форме поражении КА послеоперационная достигает 5-16%. Основной ее причиной является ИМ. [Бокерия Л.А и др.,2011].

Наиболее тяжелую группу представляют больные ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с ПА ЛЖС и постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки (ПИРМЖП), при котором критически снижается сократительная способность миокарда. Летальность в этой группе больных достигает 19-21% [Шумаков В.И. и др. 1993; Урсуленко В.И., 1998; Чернавский A.M., 2000; Salati М., 1999]. При хирургической коррекции ПИРМЖП летальность составляет 9,1% - 19 % и обусловленная реканализацией разрыва и прогрессированирем сердечной недостаточности [Алшибая М.М. и др., 2011; Белов Ю. В. и др. 2007; Чеишвили 3. М., 2011; Garay F., 2006; Cerin G., 2003].

Частота мозговых осложнений (МО), основной причиной которых является эмболизация сосудов головного мозга, достигает 16%. При этом летальность при первом виде МО - 10%, а при втором - 21%. [Mora С, 1995; Teodor С. et all., 1999].

Частота развития послеоперационных осложнений (ОНМК, ОСН) зависит и от длительности проведения искусственного кровообращения (ИК) (более 2,5 ч), аноксии миокарда (более 90 мин.) [Бунятян А.А., 2005; BlauthC. et all, 1988].

Нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) развиваются у больных ИБС пожилого и старческого возраста в 31% случаев. Не обходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникает в 34% случаев [Cartier R., 1996-98].

Характерно, что в литературе, посвященной хирургическому лечению больных ИБС пожилого и старческого возраста, эти больные обычно позиционируются как единая группа, то есть не делается различий между больными пожилого и старческого возраста, не учитываются различия в характере поражения КА и миокарда, свойственные пожилому возрасту и старческому возрасту. Это подтверждает правомерность постановки вопроса о различной степени реваскуляризации миокарда, учитывая большую выраженность атеросклероза КА у больных старческого возраста. [Жбанов В.И. и др., 2007; Жантурганов М. А., 2002; Паапстел А.В., 1985; Mikaeloff Р., 1977; Kaizer G., 1989; Козлов К.Л. и др., 2007].

Наиболее важной составляющей в решении вопросов, связанных с хирургическим лечением больных ИБС пожилого и старческого возраста при множественном тяжелом атеросклерозе КА и выраженном миокардиосклерозе, является индивидуализация выбора методов реваскуляризации миокарда, прежде всего при поражении СЛКА; адекватное восстановление измененной геометрии левого желудочка сердца (ЛЖС) при ПАЛЖС с учетом необходимости устранения дисфункции межжелудочковой перегородки (МЖП); закрытия и профилактики реканализации ПИРМЖП; адекватной тромбэктомии в случаях тромбоза ПАЛЖС и ЛЖС с надежной профилактикой периоперационной тромбоэмболии и ретромбоза [Белов Ю.В. и др., 2002; Edmunds L., 1996; Соломон А.Д. и др., 1999; Yang Н. et.al., 2008; Островский Ю.П. идр.,2005].

Таким образом, необходимость подробной диференциации больных ИБС пожилого возраста и больных старческого возраста по характеру поражения коронарного руста и миокарда, по тяжести сопутствующих заболеваний, по эффективности использования различных видов операций, в том числе направленных на коррекцию внутрисердечной гемодинамики, профилактику ОСН у больных с ПАЛЖС, ПИРМЖП, с применением оптимальной реваскуляризации миокарда, определяет актуальность общей задачи -повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА и ПА ЛЖС как наиболее тяжелой группы больных ИБС.

Цель работы: Снизить послеоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений у больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда.

Задачи исследования

  1. Изучить и сравнить характер и особенности поражения коронарных артерий у больных пожилого и у больных старческого возраста, влияющие на выбор методов реваскуляризации миокарда.

  2. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда при «полном» и «неполном» ее объеме в группах больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА.

  3. Оценить ранние и отдаленные результаты операций в группах больных пожилого и старческого возраста после хирургической коррекции различных типов ПАЛЖС и ПАЛЖС в сочетании с ПИ РМЖП.

  4. Использовать и оценить метод ушивания ЛЖС 8 образными швами при коррекции постинфарктной аневризмы сердца.

  5. Оценить качество жизни в отдаленном периоде после операций на КА и ЛЖС у больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда.

  6. На основании анализа результатов операций реваскуляризации миокарда и коррекции ПАЛЖС у больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и постинфарктной аневризмой сердца разработать принципы хирургической тактики, позволяющие оптимизировать лечение этой группы больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту У больных пожилого и старческого возраста частота осложнений АКШ в раннем послеоперационном периоде зависит от объема выполненной реваскуляризации миокарда. Частота и количество послеоперационных осложнений у больных с «неполной» реваскуляризацией миокарда меньше, чем у больных с «полной» реваскуляризацией. Отдаленные результаты операций у больных с «полной» и «неполной» реваскуляризацией миокарда сопоставимы. Возможность позитивного клинического эффекта при «неполной» реваскуляризации миокарда позволяет отказаться от шунтирования КА при диаметре менее 1,5 мм, с выраженным кальцинозом, атероматозом на протяжении, с дистальной формой поражения.

У больных пожилого и старческого возраста с ПА ЛЖС объем вмешательства на рубцовоизмененном миокарде зависит от типа и объема аневризмы, наличия тромбов в полости ЛЖС. При фиброзных ПА ЛЖС резекция аневризмы с использованием интравентрикулярной пластики ЛЖС по методу Дора-Жатене позволяет получить хорошие клинические и функциональные результаты при минимальной реваскуляризации миокарда. У

больных с фиброзно-мышечными аневризмами небольшого объема клинический результат в основном определяется эффектом реваскуляризации миокарда. Показанием для вмешательства по поводу ПА ЛЖС фиброзно-мышечного типа является наличие внутриполостного тромба, угрожающего артериальной тромбоэмболией, и заключается в минимальном объеме вмешательства и аневризморафии.

Хирургическая тактика у больных ИБС пожилого и старческого возраста определяются возрастом больных, количеством и тяжестью сопутствующих заболеваний, качеством КА и сосудистых трансплантатов, типом и размером ПАЛЖС, состоянием сократительной функции сердца. Улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет использование следующих принципов хирургической тактики: 1) при множественном поражении КА в сочетании с поражением СЛКА целесообразно шунтировать КА диаметром более 1,5 мм; 2) возможен отказ от шунтирования КА менее 1,5 мм, имеющих протяженные стенозы, выраженный кальциноз и атероматоз на протяжении; 3) наличие фиброзных ПАЛЖС и ПАЛЖС в сочетании с ПИРМЖП определяет показания для выполнения радикальных операций на ЛЖС независимо от возрастной категории больных.

Научная новизна

  1. Разработаны принципы хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с СЛКА, ПАЛЖС, ПАЛЖС с ПИРМЖП.

  1. Доказана сопоставимая эффективность аортокоронарного шунтирования независимо от объема выполненной реваскуляризации миокарда в группах больных пожилого и старческого возраста.

  2. Определены показания для использования артериальных трансплантатов при хирургическом лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и СЛКА с учетом возрастных изменений коронарного русла и трансплантируемых артерий.

  3. Уточнены показания для выполнения различных операций при ПА ЛЖС в зависимости от вида и морфологического типа аневризмы.

  4. Разработан метод ушивания разреза ЛЖС при хирургической коррекции ПАЛЖС отдельными 8-образными швами, обеспечившими эффективную профилактику кровотечений из шва ЛЖС.

  5. Разработаны способ формирования анатомического ложа для ВГА из аутоперикарда и плевры, предотвращающий деформацию ВГА, и способ шунт-пластики КА с изоляцией атеросклеротических бляшек от просвета анастомоза, предотвращающий его тромбоз и стенозирование.

Практическая значимость работы

Использование разработанных принципов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволило снизить послеоперационную летальность у больных с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА с 4,2% до 1,3%, а у больных с ПА ЛЖС до 4,3%.

Рациональный подход к выбору оптимального объема реваскуляризации миокарда привел к снижению частоты операционного ИМ, ОНМК, ОСН и кровотечений, обеспечил удовлетворительное качество жизни больных в отдаленном периоде.

На основании изучения результатов исследования получена возможность объективного прогнозирования объема и метода планируемой операции для каждого больного, что позволяет уменьшить травматичность и риск операций в тяжелой группе больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Эффективно использован в клинической практике метод профилактики операционного кровотечения из ложа ВГА после ее мобилизации посредством фиксации париетального листка перикарда к внутренней поверхности грудины.

Разработан и внедрен метод пластики ПИ РМЖП сердца с фиксацией заплаты вне анатомических границ разрыва без сквозного проведения швов через МЖП, обеспечивший надежную профилактику реканализации разрыва.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования используются в работе центра сердечнососудистой хирургии и кардиологического центра ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 2003, 2007, 2009г.; Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 2003, 2004, 2008г.; Международной научно-практической конференции «Пожилой пациент. Качество жизни» в 2007г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК - 15.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций

и списка литературы из 265 источников (65 отечественных и 200 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 30 таблицами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net