Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Акушерство и гинекология

Диссертационная работа:

Апресян Сергей Владиславович. Гестационные осложнения и пути их профилактики у женщин с экстрагенитальными заболеваниями: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.01 / Апресян Сергей Владиславович;[Место защиты: Российском университете дружбы народов].- Москва, 2012.- 49 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Одной из основных задач современного акушерства и гинекологии является снижение материнской заболеваемости и смертности, улучшение основных качественных показателей службы родовспоможения. По заключению ВОЗ (2007), 88-98% случаев материнской смертности могли быть предотвращены с помощью соответствующих своевременно принятых мер и новых достижений медицины.

Если рассчитать индекс здоровья беременных, то в лучшем случае 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть на фоне «полного здоровья». В Московском мегаполисе, по данным В.Е. Радзинского, С.Д. Семятова (2012), беременные с ЭГЗ составляют 58,6%-75,3%.

Попытки подходов к решению проблемы ЭГЗ беременных, как известно, были: так, в нормативных документах Минздрава СССР госпитализация женщин с ЭГЗ предусматривала нахождение до 20 недель беременности в профильных стационарах. Увы, эта цифра не превышала 30%, а большинство находились в отделениях патологии беременных. Более того, созданные в свое время «специализированные» кардиоакушерские стационары отличались от обычных отделений патологии беременных исключительно наличием одного-двух кардиологов, которые хорошо знали проблемы. Но лечение в этих отделениях не было и не могло быть радикальным, поскольку кардиохирургическое лечение на всех этапах беременности и во время родоразрешения не выполнялось.

Революционное событие - создание в 2009 году «Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» (Минюст РФ, № 15922), предусматривающего оказание помощи при ЭГЗ в специализированных отделениях учреждений здравоохранения (Приказ МЗСР РФ № 808н, 2009), до настоящего времени внедряется с трудом.

Профильные отделения - терапевтические, кардиохирургические, урологические, эндокринологические, гематологические - оказались не готовы к приему и лечению беременных женщин, поэтому и по сегодняшний день основная часть беременных с ЭГЗ получают лечение в отделениях патологии беременности родовспомогательных учреждений.

Увеличение в популяции хронических соматических заболеваний, отмечаемое параллельно со снижением рождаемости, также актуализирует проблему ведения беременности у женщин с ЭГЗ. Знание влияния ЭГЗ и технологий их лечения на течение беременности и развитие плода, а также влияния самой беременности на ЭГЗ позволяют рационально сочетать мероприятия для сохранения здоровья женщины и получения здорового потомства.

Именно это обстоятельство приводит к парадоксу XXI века: в большинстве индустриально развитых стран в структуре причин материнской смертности преобладают не осложнения беременности и родов, а ЭГЗ. Не избежала этого «цивилизованного» соотношения и РФ: по мере снижения МС

от кровотечений, гестоза и сепсиса вот уже 6-й год ЭГЗ занимают I место в структуре причин материнской смертности (рис.1).

ЭГЗ лежат в основе ПС и НЗ. Прежде всего, это обусловлено неизбежно развивающейся при всех ЭГЗ ПН. Хорошо изученный в последней четверти XX века, этот «поликаузальный синдром, развивающийся при болезнях и нарушениях в организмах матери и плода на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях, реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах» (Н.Л. Гармашева, Н.Н. Константинова,1978; Е.П. Калашникова, 1983; В.Е. Радзинский, 1985), был введен в МКБ IX и X пересмотров (код 762.2), как причина ПС. Однако особых успехов в лечении этого синдрома, особенно в декомпенсированной форме, достигнуто не было. Прежде всего, это относится к ЗРП (В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2007; L.Say, A.M. Guhnezoglu, G.J. Hofmeyr, 2007; В.И. Орлов, 2009).

ПЭГЗ

Кровотечения

Эмболии ЕАборты

Гестоз

Инфекции ВМБ

Осложнения анестезии Прочие причины

Рис. 1. Структура причин материнской смертности в Российской Федерации (%) (МЗСР РФ, 2010 г).

Частота ПН в настоящее время достигает 60-70%, обусловливая 68,8% мертворождений, 45,6% ПС и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной перинатальной патологии (R. Gagnon, 2006; А.Г. Антонов, 2007; И.С. Сидорова, 2007). Отсюда мысли о досрочном родоразрешении в США (G.J. Hofmeyr, М.Е. Hannah, 2006) и в РФ (Н.М. Старцева, 2006).

Но противоречия остаются. Почему при одних и тех же болезнях матери одни младенцы рождаются с задержкой роста, и как следствие, высокая НЗ и смертность, а другие - нет? Объяснений много, но системного подхода к познанию закономерностей в объяснении этого парадокса не было.

Обусловленные беременностью физиологические изменения систем организма приводят к ухудшению течения заболеваний, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации.

Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 11% беременных, гипертоническая болезнь - у 7%, артериальная гипотония - у 12% (В. Andrus, J. Baldwin, 2007; Р.И. Стрюк, 2010).

ГБ беременных, занимающая особое место среди актуальных вопросов современной медицины, является частью как минимум двух медико-социальных проблем: сердечно-сосудистых заболеваний в целом и репродуктивного здоровья и потенциала нации. В различных регионах России частота гипертензивных состояний колеблется от 7 до 29% и не имеет тенденции к снижению (М.Г. Глезер, 2010).

Показатели ПС у беременных с ГБ превышают популяционные в 5-20 раз (Г.М. Савельева и соавт., 2010; G. Mancina et al., 2007). ГБ в значительной мере увеличивает риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, при присоединении гестоза может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, массивных коагулопатических кровотечений, ФПН и антенатальной гибели плода, а также ухудшает отдаленный прогноз для женщин и детей (R. Bagga, N. Aggarwal, V. Chopra, 2007). По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляют опасность как для матери, так и плода. Пиелонефрит диагностируется у 6-12% беременных. Для пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обусловливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности (В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 2006; И.О. Буштырева, 2007).

Острый пиелонефрит развивается у 20-40% беременных с так называемой «бессимптомной» бактериурией, а у остальных беременных ее следует рассматривать в качестве гестационного пиелонефрита (А.А. Довлатян, 2007), который оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода: отмечается частое присоединение гестоза (30-40%), самопроизвольного прерывания беременности (15-20%), ЗРП (12-15%), ПН (30-35%) (В.И. Кулаков и соавт., 2006).

Анемия, казалось бы, давно известная, всесторонне изученная болезнь, но, тем не менее, резистентная к любым методам лечения, а по числу вызываемых ею осложнений не может сравниться ни с одним ЭГЗ. Вероятно, это объясняется как длительностью воздействия анемизирующего синдрома, особенно предшествующего беременности, на формирующуюся ФПС, так и универсальностью недостаточного обеспечения кислородом всех органов и систем женщины, прежде всего матки, плаценты и плода (А.Н. Рымашевский, 2006).

Анемия беременных как кислороддефицитное состояние является наиболее удачной клинической моделью для изучения различных аспектов действия гипоксии на организм матери и плода. Следствием общих

гемодинамических нарушений в организме беременной с анемией является изменение маточного кровообращения, в ранние сроки беременности, приводящее к изменениям в спиральных артериях и развитию первичной ФІШ (А.А. Оразмурадов, 2009).

Развитие беременности у женщин с анемией сопряжено с высокой частотой угрозы прерывания беременности, ІШОВ, слабостью родовой деятельности, а также кровотечениями в раннем послеродовом периоде. Так, если в популяции несвоевременное излитие вод наблюдается у 8-15% беременных, то при анемии эта цифра достигает 37%, а аномалии родовой деятельности - 24% (Е.А. Рокотянская, Л.В. Посисеева, 2009).

Влияние анемии на кровотечения в родах оказалось неожиданным, хотя и предсказуемым: частота их у женщин с анемией, по сравнению с популяционными данными, увеличивается недостоверно, а вот величина кровопотери обратно пропорциональна содержанию гемоглобина.

По данным различных исследователей, накопленная частота ЭГЗ у современного контингента рожающих женщин превышает 100%, составляя 1,3-1,4 заболевания на каждую женщину, без учета заболеваний зубов и слизистой рта. Совместно с этими болезнями общее число заболеваний, приходящихся на одну женщину, составило бы 2,1 на каждую (М. Prysak, R.P. Lorenz, 2007; L.M. McCowan, Y. Ezra, 2008; H.B. Рыжова, B.B. Горбачов, 2011).

Вместе с тем, при такой высокой отягощенности соматическими заболеваниями исходы беременности и родов, неблагоприятные для матери, встречаются достаточно редко, особенно при полноценной диспансеризации и оздоровлении этих женщин. ПС у этих больных может быть на уровне популяционной. И до сих пор остается неизученным вопрос, почему у женщин с одинаковыми заболеваниями исход беременности и родов бывает разным: благоприятным и неблагоприятным? В первую очередь это относится к женщинам с анемией, воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вероятно, накопленные данные могли бы позволить прогнозировать исходы беременности и родов у больных женщин, ведь множество ценных сведений уже получено по результатам многочисленных исследований, выполненных за последние 30 лет, но эти данные не обобщены, не систематизированы, а главное - на системном уровне не выявлены общие закономерности функционирования ФПС в условиях больного организма, и поэтому нет единой системы профилактики тех осложнений, которые могут возникнуть у женщин, страдающих ЭГЗ.

Вышеуказанная сосредоточенность акушеров на лечении ЭГЗ беременных женщин не способствовала познанию закономерностей развития осложнений гестации, созданию рациональных методов профилактики, возможной терапии, а главное - определению срока родоразрешения в условиях неблагоприятного прогноза продолжения беременности.

Цель исследования: разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности и родов у женщин с ЭГЗ на основании изучения системных метаболомических, в том числе протеомных, нарушений гомеостаза

организма беременной, и обусловленных ими изменений гемодинамики, гемостаза, микробиоценоза и их последствий для плода и новорожденного. Задачи исследования:

  1. Представить социально-биологическую характеристику пациенток фертильного возраста, страдающих ЭГЗ: анемией, ХП, АГ.

  2. Определить наиболее значимые осложнения в I, II и III триместрах беременности, родах и пуэрперии.

3. Определить особенности метаболома, в т.ч. протеомные детерминанты
биосинтеза специфических белков беременности, организма беременных
женщин с ЭГЗ.

4. Оценить эффективность методик ЯМР-спектрометрии NOE-1D (с
подавлением воды) и CPMG (без подавления) для исследования
метаболитов АЖ.

  1. Определить значимые изменения гемостаза и микроценоза, установить их связь с метаболомикой.

  2. Изучить качественное и количественное содержание низкомолекулярных органических соединений в АЖ у беременных с ЭГЗ методом спектрометрии ЯМР.

  3. Изучить морфофункциональные особенности плацентарного ложа матки и экстраэмбриональных структур при ЭГЗ.

  4. Расширить представления о патогенезе страдания плода при изученных ЭГЗ и выявить зависимость здоровья новорожденных от проводимого лечения, сроков и методов родоразрешения.

  5. Разработать методы прогнозирования, диагностики, профилактики, выбора срока и метода родоразрешения пациенток с ЭГЗ в разные гестационные сроки. Определить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость для ранней диагностики акушерских и перинатальных осложнений.

  6. Оценить эффективность предложенных методов и определить перспективные пути улучшения исхода беременности и родов при ЭГЗ.

Научная новизна исследования.

  1. Определены основные звенья патогенеза ПН при ЭГЗ и выявлена роль каждого из них для различных болезней и их сочетаний. Показана значимость нарушений в метаболоме женщин с ЭГЗ как конечного звена в формировании ФПН и высокой НЗ.

  2. Впервые разработан метод спектроскопии ЯМР для определения характерных изменений аминокислот и других ее метаболитов при ЭГЗ в двух вариантах: с подавлением и без подавления воды.

  3. Определена корреляционная зависимость между основными метаболомическими параметрами и другими системными изменениями гомеостаза при ЭГЗ: выявлены общие для всех ЭГЗ ангиопатия, коагулопатические нарушения, недостаточность II волны инвазии трофобласта, изменение содержания ТБГ и ПАМГ, каскад метаболических реакций (глубокие нарушения белкового обмена, активация протеолиза -

многократное повышение амино- и кетокислот в крови, моче, АЖ), приводящий к угнетению протеолиза. 4. Впервые представлены сведения о метаболоме организма беременной женщины, страдающей различными ЭГЗ, их взаимосвязи и взаимообусловленности с протеомными нарушениями и системными изменениями гемодинамики, гемостаза, микроценоза. Научно-практическая значимость исследования.

  1. Анализ выявленных системных изменений существенно повышает возможности оценки антенатального состояния плода сочетанием допплерометрических, гемостазиологических и протеомных исследований (экскреция ПАМГ и ТБГ), а также при их изолированном использовании.

  2. Стратегия перинатального риска, предусматривающая прогнозирование ухудшения состояния плода при различных ЭГЗ беременной женщины, должна быть расширена за счет определения ПАМГ и ТБГ, а в перспективе - исследованием метаболомических параметров вагинальной жидкости.

  3. Обоснована перспектива определения содержания низкомолекулярных биомолекул промежуточного обмена в АЖ, позволяющая составить представление о метаболомном гомеостазе - как критерий метаболического благополучия/неблагополучия в системе «мать-плацента-плод».

  4. Выявленная связь неблагоприятных исходов беременности при ЭГЗ женщины с перенесенными абортами и их количеством позволяют предусмотреть реабилитационные мероприятия непосредственно после аборта и в предгравидарный период.

  5. Обоснована система диспансеризации при ЭГЗ, включающая оздоровление женщины вне и во время гестации в зависимости от характера заболевания, планирование беременности, предгравидарную подготовку и лечебно-профилактические мероприятия в ранние сроки.

  6. Разработанный алгоритм прогнозирования нарушений фетоплацентарного гомеостаза, коррекции выявленных нарушений, а главное - своевременный выбор срока и метода родоразрешения (программированные роды или кесарево сечение) позволяют снизить перинатальную смертность с 7,1%о до 2,4%о, и неонатальную заболеваемость с610%одо170%о.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Возрастающее в конце XX - начале XXI века количество женщин, страдающих ЭГЗ, не имеет тенденции к снижению при достоверном увеличении частоты сочетания соматических и инфекционно-воспалительных заболеваний: суммарно 1,7 на каждую женщину в среднем. Это является основой проблемы МС в цивилизованных странах мира, в том числе и в РФ, а также роста ПС и НЗ.

  2. В основе нарушений фетоплацентарного гомеостаза, досрочного завершения беременности, гипоксии, ЗРП при ЭГЗ лежат детерминанты изменяющихся нарушений метаболома организма: метаболиты в АЖ -

аланин, фенилаланин, формальдегид, ацетоуксусная кислота, уксусная кислота, пируват, лактат, креатинин, треонин могут служить пусковым механизмом ишемических поражений ФПС, ассоциированных с аналогичными протеомными нарушениями в продукции ТБГ и ПАМГ, адаптационно-гомеостатических реакций ФПС и патохимическими изменениями вагинальной жидкости, приводящими к дисбиозу и сопряженным с ним нарушениям.

  1. Наиболее распространенные ЭГЗ (анемия, ХП, ГБ) приводят к сходным однонаправленным нарушениям гемоциркуляции в МПК и ПИК, которые в различной степени при разных болезнях ухудшают кровоснабжение плаценты и плода: при анемии в СМА АП - повышение ИР; при ХП в АП -повышение СДО; при АГ - в АП, МА, СМА - снижение ИР, повышение СДО в МА.

  2. Выявленные нарушения адаптационно-гомеостатических реакций ФПС, обусловленные, в основном, метаболическими расстройствами, сочетаются с выраженными структурными изменениями плода и плаценты (ангиопатия сосудов матки - 41%, неполноценное формирование ПЛ - 37%, неадекватная гестационная перестройка миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий - 63 %; соответственно при анемии - 33%, 42%, 67%; ХП - 50%, 25%, 61%; АГ - 40%, 45%, 60%).

  3. Следствием выявленных структурно-метаболических изменений как в целостном организме женщины, так и в фетоплацентарном гомеостазе является повышенная частота ПС (7,1%о) и НЗ (610%о).

  4. Разработанный алгоритм оздоровления женщин с ЭГЗ с учетом степени перинатального риска, выбора срока и адекватного метода родоразрешения позволяет нивелировать материнскую и перинатальную смертность; уменьшить частоту осложнений гестации; снизить перинатальную заболеваемость с 590%о в 2007 г. и до 350%о в 2010 г.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 20 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Материалы диссертации изложены в руководствах (Акушерство: национальное руководство, 2007; Руководство к практическим занятиям по акушерству. Под ред. В.Е. Радзинского, 2007), учебнике (Акушерство: Учебник для акушерских отделений средних специальных учебных медицинских заведений. Под ред. В.Е. Радзинского, 2008), учебных пособиях «Беременность и роды у женщин с экстрагенитальными заболеваниями» (2008), монографии «Беременность и роды у женщин с экстрагенитальными заболеваниями» (2009), «Репродуктивное здоровье» (2011), двух методических рекомендациях.

По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами V и VI курсов и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, с курсантами кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: VI, VIII Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2006), научных конференциях РУДН (Москва, 2006-2009), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007),VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), II международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2011), Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России» (Сочи, 2011). Результаты исследований внедрены в практическую работу женской консультации № 25 г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ № 29, родильного дома № 25 г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 494 источника, в том числе 169 - иностранных авторов. Работа изложена на 390 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами и 43 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net