Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Педиатрия

Диссертационная работа:

Доронина Татьяна Николаевна. Оптимизация диагностики, прогнозирования и лечения нарушений сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.08 / Доронина Татьяна Николаевна;[Место защиты: ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ].- Астрахань, 2012.- 23 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы. Известно, что в России врожденные пороки сердца (ВПС) составляют более 30 % врожденных пороков развития. Среди заболеваний сердечно-сосуди-стой системы у новорожденных и детей грудного возраста ВПС занимают ведущее место. Установлено, что в среднем из каждой 1000 новорожденных 8 имеют ту или иную аномалию сердца. Существует более 90 вариантов врожденных пороков сердца и множество их сочетаний. Раннее их выявление, установление топического диагноза, определение степени нарушения гемодинамики дают возможность выбрать адекватный метод лечения, оптимальный срок операции. (Н.П. Котлукова 2011, 2012; Е.Н. Басаргина, 2012).

Несмотря на огромные достижения в области хирургии ВПС, интра - и послеоперационные осложнения у детей про-должают оставаться значительной клинической проблемой. Результаты выхаживания их считаются неудовлетворительными: летальность в этой группе больных колеблется в пределах от 8 до 30 % у детей первых месяцев жизни, а на первом году - смертность снижается до 2 – 7% (А.В. Харькин, 2008; Е.А. Дегтярева, 2012).

Общей тенденцией является проведение операций в более ранние сроки, что позволяет избежать развития выраженной миокардиальной дисфункции, на фоне измененной гемодинамики, и способствует более гладкому течению послеоперационного периода (Н.П. Котлукова, О.А. Кисленко, 2010; Е.А. Дегтярева, 2012; E. Helton, R. Darragh, P. Francis, at.al., 2003).

Известно, что клиническая оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста определяется различными факторами, связанными со здоровьем ребенка, наличием нарушений сердечной деятельности, сопутствующей патологии и др. Их воздействия обуславливают характер течения порока, как на дооперационном этапе, так и, вероятно, после кардиохирургической коррекции (А.С. Шарыкин, 2008; Е.И. Волчанский, 2010).

Мало изученными остаются аспекты патогенеза хронической сердечной недостаточности, диагностики, прогнозирования нарушений сердечной деятельности и развития инфекционных осложнений у детей с корригированными ВПС (Е.Н. Басаргина, И.В. Леонтьева, Н.П. Котлукова, 2010).

В некоторых случаях, быстрое прогрессирование стадий течения ВПС определяется не только его тяжестью, но так же влиянием сопутствующих заболеваний: гипоксически – ишемической энцефалопатии, гипотрофии, дефицитной анемии и др. В то же время, не исключается, что тяжелое течение пороков сердца, нарушений СД могут способствовать развитию интеркуррентной патологии, в том числе и инфекционно-воспалительного характера. Это, прежде всего, обусловлено дисфункцией иммунной системы транзиторного характера, вторичными изменениями факторов гуморального или клеточного иммунитета (С.Ф. Гнусаев, 2008; И.Н. Великанов с соавт., 2010; А.Р. Сафиуллина, с соавт., 2012).

До настоящего времени остаются малоизученными аспекты иммунных нарушений у детей с врожденными пороками сердца. В единичных работах описаны признаки иммунологической недостаточности при врожденных и приобретенных пороках. Известно, что течение ВПС, его кардиохирургическая коррекция; проявления хронической сердечной недостаточности, артериальной гипоксемии, некоторых видов легочной гипертензии и др. влияют на состояние иммунной системы (Н.П. Котлукова, О.А. Кисленко, 2010).

Особого внимания заслуживают дети первых лет жизни. В этом возрасте продолжается становление иммунной системы, кроме того, данный период характеризуется многообразием антигенной стимуляции, а так же частым присоединением сопутствующей патологии. (Г.А. Кассирский, 2007; Л.А. Бокерия, 2009; Е.А. Дегтярева, 2012).

Исследование биохимических показателей миокардиального повреждения и состояния клеточных мембран кардиомиоцитов позволяет оценивать характер течения патологического процесса и степень его выраженности. В настоящее время биохимические методы исследования стали чаще использоваться в оценке состояния миокарда у детей с различной сердечной патологией (Н.П. Котлукова, О.А.Кисленко, 2010; А.С. Погудина с соавт., 2012; Е.А. Дегтярева с соавт., 2012) .

После кардиохирургической коррекции решающее значение в процессах адаптации сердечной деятельности к условиям перестройки гемодинамики играют исходно неодинаковые функциональный и энергетический резервы миокарда, что требует строго дифференцированного подхода к ведению послеоперационного периода (М.А. Гончарь с соавт., 2010; Е.И. Науменко с соавт., 2010; B.N. Ames, J. Liu, 2005; Е.В. Хохлюк, В.М. Савво, 2010; А.С. Погудина, 2012).

Кроме этого, важно учитывать нарушения энергообеспеченности миокарда и тканевого гомеостаза при ВПС. Поскольку даже минимальные изменения функций сердечно - сосудистой системы, гемодинамические перегрузки могут приводить к повышенным энергетическим затратам, которые в дальнейшем сопровождаются дефицитом энергии и адаптивным ремоделированием миокарда (А.Д. Хамитова с соавт., 2010; С.Е. Лебедькова с соавт., 2010, 2012).

Следовательно, изучаемая проблема врожденных пороков сердца у детей является в педиатрии актуальной.

Цель исследования

Оптимизация диагностики, прогнозирования и лечения нарушений функций сердечно - сосудистой системы на основе комплексного иммуно - биохимического исследования у детей раннего возраста с корригированными врожденными пороками сердца.

Задачи исследования:

Определить клинические особенности нарушений сердечной деятельности, частоту встречаемости отдельных синдромов в различные сроки после операции и значение их в оценке степени выраженности патологического процесса у детей с корригированными врожденными пороками сердца.

Изучить структуру сопутствующих заболеваний в зависимости от возраста и установить взаимосвязь их частоты встречаемости со степенью выраженности нарушений СД у детей с ВПС.

Выделить ведущие иммунологические показатели и определить их значение в оценке выраженности нарушений функций сердечно – сосудистой системы, характера патологического процесса у детей с корригированными ВПС.

Выявить основные биохимические показатели и установить их значение в оценке состояния энергообмена, степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей после коррекции порока сердца.

Разработать отдельные звенья патогенеза ХСН у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции на основе изучения дисбаланса иммунных, биохимических и энергообеспечивающих механизмов.

Изучить значение факторов иммунологического и биохимического профиля для прогнозирования степени риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в послеоперационном периоде.

Разработать алгоритм прогнозирования риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности у детей первых лет жизни с ВПС в ранние сроки после операции.

Выделить основные иммуно - биохимических показатели и установить их значение в оценке эффективности терапии детей с корригированными врожденными пороками сердца.

Доказать целесообразность дополнительного использования в комплексной стандартной терапии сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопид и энерготропного - Элькар у этих пациентов.

Научная новизна исследования

Определены основные клинические синдромы при нарушениях функций сердечно-сосудистой системы, характеристика их в динамике после операции. Выделение и оценка этих синдромов позволяют диагностировать три степени выраженности нарушений сердечной деятельности. Кроме того, изучены особенности структуры и частоты встречаемости интеркуррентных заболеваний в различные сроки после коррекции ВПС.

Впервые проведено комплексное исследование иммунного статуса; состояния энергообмена, включая определения карнитинового спектра, при нарушениях функций сердечно – сосудистой системы у детей, перенесших коррекцию ВПС.

Установлено важное клиническое значение иммунохимических показателей в оценке остроты патологического процесса, нарушений тканевого гомеостаза, энергообеспеченности, состояния аутоиммунных реакций и использование их в характеристике степени выраженности нарушений сердечной деятельности при ВПС.

Впервые выделены 3 новых взаимодополняющих звена патогенеза ХСН после коррекции ВПС: иммунологическое, биохимическое и энергообеспечивающее. Изученные процессы могут протекать одновременно с преобладанием одного над другим в различные фазы течения порока. По мере нормализации гемодинамики после кардиохирургической операции происходит нарастание энергообеспеченности миокарда и снижение иммуно - биохимического дисбаланса.

Впервые изучено значение определения основных иммунологических и биохимических факторов при прогнозировании степени риска развития инфекционных осложнений и выраженности нарушений сердечной деятельности у пациентов раннего возраста с корригированными ВПС.

Доказана важная роль исследования иммуно – биохимических показателей в оценке эффективности стандартной терапии, с дополнительным использованием сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопид и энерготропного - Элькар у детей с ВПС в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Полученные данные о частоте встречаемости основных клинических синдромов нарушений функций сердечно – сосудистой системы в динамике послеоперационного периода; особенностей структуры сопутствующих заболеваний, необходимо учитывать в организации и проведении восстановительного лечения у детей с корригированными ВПС.

При выборе оптимальных сроков операции и подготовке детей к кардиохирургической коррекции ВПС у больных первых лет жизни рекомендуется дополнительно учитывать степень выраженности нарушений сердечной деятельности, состояние иммуно-биохимических характеристик и наличие сочетанных сопутствующих заболеваний.

Выделенные ведущие иммуно - биохимические показатели: CD4, СD8, Ig G2, ФНО-, IL-10, AT COS-05, МВ-КФК, NT-pro BNP, СДГ, СРБ, СО важно использовать как дополнительные критерии оценки выраженности остроты патологического процесса в миокарде, нарушений тканевого гомеостаза, энергообмена и аутоиммунных реакций.

Установленные новые взаимодополняющие аспекты патогенеза хронической сердечной недостаточности у детей после кардиохирургической коррекции ВПС позволяют оптимизировать диагностику и восстановительную терапию.

Разработанный трехэтапный алгоритм позволяет оптимизировать прогнозирование степени риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки послеоперационного периода у детей с ВПС.

Высокочувствительные иммунохимические маркеры: СD 4/8, Ig G2, ФНО-, МВ-КФК, СДГ имеют важное значение для оценки эффективности проводимого лечения у детей с корригированными ВПС.

Сочетанное применение Ликопида и Элькара в комплексной стандартной терапии у больных с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде дает возможность уменьшить сроки пребывания в стационаре, улучшить результаты восстановительного лечения и диспансерного наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

Установлено, что выделение и оценка клинических синдромов: ХСН, миокардиальной и клапанной дисфункций, нарушений ритма сердца и проводимости, легочной гипертензии и их сочетание, позволяют диагностировать три степени выраженности нарушений СД в различные сроки после коррекции ВПС. У детей первых лет жизни тяжесть течения порока, степень нарушения функций сердечно-сосудистой системы и характер сопутствующей патологии определяют перспективы терапии.

Среди иммуно - биохимических показателей выделены ведущие: уровни СD8, ФНО - , СРБ, МВ - КФК, отражающие остроту патологического процесса в миокарде. Для оценки клеточной энергетики целесообразно использовать определения активности МВ - КФК сыворотки крови; СДГ, - ГФДГ лимфоцитов; содержание СО, С2. Уровни NT - pro BNP, СD4, IL- 10, Ig G2 и содержание АТ COS -05, ЦИК характеризуют стадии ХСН и состояние аутоиммунных реакций у детей с изучаемой патологией.

Установлены дополнительные звенья патогенеза ХСН, выражающиеся во взаимодополняющем дисбалансе иммунных, биохимических и энергообеспечивающих механизмов в миокарде в послеоперационном периоде. Нарастающий энергодефицит может сопровождаться гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и способствовать сохранению изучаемого синдрома. Восстановительные процессы у детей после коррекции порока, прежде всего, определяются нарастанием уровней энергообеспеченности миокарда и снижением выраженности иммунопатологического процесса, протекающих на фоне нормализации гемодинамики.

Комплексное определение основных иммуно - биохимических показателей остроты патологического процесса в миокарде, метаболических нарушений, состояния энергетического обмена и клеточных мембран кардиомиоцитов повышает точность диагностики степени нарушений СД у детей с корригированными ВПС.

В основу прогнозирования риска развития инфекционных осложнений и степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей в ранние сроки после операции положены определения прогностических коэффициентов: СD4, иммунорегуляторного индекса СD4/8, содержания Ig G2, IL-10, ФНО - , активности МВ - КФК, ЛДГ-1 и уровня NT-pro BNP, значения которых представлены в прогностических таблицах.

У детей с корригированными ВПС в ранние сроки после операции применение дополнительно к стандартной терапии сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопида и энерготропного - Элькара позволяет оптимизировать результаты восстановительного лечения, снижая риск развития выраженных нарушений сердечной деятельности и инфекционных осложнений, уменьшая период наблюдения.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр: госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, факультетской педиатрии, педиатрии лечебного факультета, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины; неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях Республиканского и местного значения, в том числе Российских Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006, 2008, 2010 гг.; межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» 2006 – 2011 гг., Астрахань; Астраханских региональных научно – практических конференциях «Лекарство и здоровье человека» 2006 – 2008 гг., Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 – 2012 гг., Европейском Конгрессе «Восток и Запад, Север и Юг: Сбалансированное детское здравоохранение в Европе (г. Москва, 3-6 июля 2009 г.); межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные проблемы кардионеврологии», Астрахань 2012 г.; Всероссийских Конгрессах «Детская кардиология», Москва, 2010, 2012.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу кардиологического отделения ГУЗ ОДКБ имени Н.Н. Силищевой и МУЗ городская детская поликлиника №5 г. Астрахани, а так же используются в учебно – педагогическом процессе на кафедрах госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, педиатрии лечебного факультета с курсом пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрасоцразвития России.

Материалы диссертационного исследования включены в 3 методических пособия для педиатров, детских кардиологов, неонатологов, врачей – интернов.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно - исследовательских работ ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрасоцразвития России в рамках комплексной – целевой программы «Перинатологические и клинико – биохимические аспекты диагностики и прогнозирования заболеваний сердца у детей» № 01200809936 на 2009 – 2013 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 66 научных трудов в местной и центральной научной печати, в том числе 14 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретение: «Способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию врожденного порока сердца» № 2430378 РФ, G01N 33/573(2006.01),от 27.09.2011 и «Способ прогнозирования степени риска возникновения инфекционно – воспалительных осложнений при врожденных пороках сердца у детей после кардиохирургической коррекции врожденного порока сердца» № 2430375 РФ от 27.09.2011, кроме того изданы 3 методических пособия и 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 – ти глав собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 290 отечественных и 170 иностранных источников. Работа изложена на 349 страницах машинописного текста, иллюстрирована информативными 47 таблицами, 29 рисунками, 12 клиническими примерами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net