Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Зольникова Инна Владимировна. Мультифокальная электроретинография в диагностике наследственных и возрастных дегенераций сетчатки: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.07 / Зольникова Инна Владимировна;[Место защиты: ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России].- Москва, 2012.- 50 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы

Проблема диагностики заболеваний сетчатки является одной из наиболее актуальных в офтальмологии, имеет большое медико-социальное значение ввиду их высокой распространенности, прогрессирующего характера течения, тяжести исходов, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [Либман Е.С., 2006]. Например, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в индустриально развитых странах занимает лидирующие позиции среди причин слабовидения и слепоты [Evans M., 2008] и отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ВМД. Так, к 2020 году в связи с ростом продолжительности жизни количество больных ВМД может быть увеличено на 50% [Нероев В.В., 2007; Klein B., 2004]. Распространенность дистрофий сетчатки, по данным различных авторов, составляет 1:1490 во Франции [. , et al., 1991], 1:2000 в Великобритании [Bird А., 2000] среди взрослых и 1:10 000 – 1: 8 000 у детей [Blacharski P.,1988].

Другой причиной неослабевающего интереса к этой патологии является трудность дифференциальной диагностики в связи с разнообразием клинических проявлений с одной стороны и сходством клинической картины с другой. В этой связи не ослабевает необходимость выявления новых диагностических критериев заболеваний сетчатки.

Благодаря достижениям мировой и отечественной электрофизиологической диагностики, возрастает роль функциональных методов исследования. Клиническая электроретинография направлена на определение степени выраженности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки и его раннее выявление. Несомненными достоинствами электрофизиологических методов являются их объективность, неинвазивность и возможность количественного анализа [Кравков С.В.,1969; Богословский А.И., 1978].

Электроретинография стала необходимым методом в оценке функционального состояния различных нейронов сетчатки. В функциональной диагностике практикуется комплексное применение стандартных видов электроретинографии (скотопическая, фотопическая, максимальная, ритмическая ЭРГ, осцилляторные потенциалы). Для оценки функции макулярной области в нашей стране используется макулярная (локальная) ЭРГ [Шамшинова А.М., 1989], которая, как и зарубежные аналоги фокальной ЭРГ [Arden G., Bankes J., 1966; Biersdorf W., 1969, 1990; Sandberg М. et al., 1977; Birch D., 1988, 1991; Miyake Y., 1988, 1990, 2006] регистрирует биоэлектрическую активность макулярной области сетчатки, однако не дает представления о топографии биоэлектрической активности.

В последние годы активно применяется мультифокальная электроретинография (мф-ЭРГ). Метод был предложен Эрихом Саттером (1991), который применил известные в высшей математике m-последовательности и их свойства для создания стимула, позволяющего зарегистрировать биоэлектрический ответ в различных зонах в пределах центральной области сетчатки. Однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается актуальным изучение топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ и определение ее роли в диагностике.

Важность исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки определяется необходимостью не только ранней диагностики, но и выявления корреляций с показателями других электрофизиологических, психофизических, морфометрических и клинических исследований, что важно для раскрытия механизмов развития заболеваний [Шамшинова А.М. с соавт., 2004; Зуева М.В., 2009; Шелудченко В.М., 2009; Hood D., 1999, 2000; Palmovski A., 2003; Kretschmann et al., 1998; Seeliger M. et al., 1998; Keating D. et al., 2000; Рудольф Г. c соавт., 2001; Fishman L. et al., 2002; Greenstein V. et al., 2004; Kondo М. et al., 2004; Gerth C.et al., 2007].

Несмотря на успехи, достигнутые в интерпретации результатов электрофизиологических исследований (ЭФИ) сетчатки, необходимы новые подходы к систематизации функциональных симптомов. Систематизация признаков, полученных в результате исследования топографии сетчатки методом мф-ЭРГ в комплексе с психофизическими и морфометрическими методами исследования представляется одной из важных задач. Создание алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики позволило бы более эффективно использовать мф-ЭРГ на практике. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи данного исследования.

Цель работы: Разработать систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности методом мф-ЭРГ, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности регистрации и определить нормальные показатели мф-ЭРГ при узком и широком зрачке.

  2. Исследовать топографию биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ в сравнительном аспекте с М-ЭРГ на красный стимул при наследственных заболеваниях с первичной локализацией патологического процесса в слое пигментного эпителия сетчатки (при болезни Беста) и провести клинико-функциональные параллели со стадиями заболевания.

  3. Сопоставить топографию биоэлектрической активности центральной сетчатки при болезни Беста с топографией on-off-активности колбочковой системы сетчатки в центральном поле зрения для выявления корреляций между электрофизиологическими, психофизическими методами исследования макулярной области сетчатки и клинической картиной.

  4. Сопоставить результаты исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки при болезни Беста с данными стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) с целью определения зоны и степени субретинальных изменений и сенсорной сетчатки.

  5. Изучить топографию биоэлектрической активности сетчатки и выполнить сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ и макулярной хроматической ЭРГ при наследственных дистрофиях макулярной области с первичной локализацией патологического процесса в слое фоторецепторов и пигментном эпителии сетчатки (болезни Штаргардта) и сопоставить их с офтальмоскопической картиной заболевания.

  6. Провести сравнение показателей мф-ЭРГ при болезни Штаргардта и результатов других электрофизиологических, психофизических морфометрических и клинических методов исследования для уточнения звеньев патофизиологических механизмов.

  7. Выявить функциональные симптомокомплексы каждой из форм неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и низкой остротой зрения), включающие характеристику топографии биоэлектрической активности, топографии контрастной и цветовой чувствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул и ОКТ.

  8. Провести сравнительный анализ амплитуд и латентностей компонентов мф-ЭРГ при неэкссудативной ВМД (очаговой атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ)) и амплитуд и латентностей компонентов М-ЭРГ на красный стимул для уточнения источников их происхождения.

  9. Выполнить сравнение показателей мф-ЭРГ и пространственной контрастной чувствительности при неэкссудативной форме ВМД и клинической картине атрофии РПЭ c целью оценки взаимосвязи нарушений топографии биоэлектрической активности сетчатки и каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие высоких и низких пространственных частот.

  10. Изучить специфику изменений мф-ЭРГ при дистрофиях с преимущественным изменением палочкового аппарата (пигментный ретинит) и при врожденной дисфункции палочковой системы (врожденной стационарной ночной слепоте), провести сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ с результатами других электрофизиологических, морфометрических, психофизических методов исследования и офтальмоскопической картиной.

  11. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

12. Представить систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

Научная новизна

  1. Установлено, что при дистрофии Беста амплитуда (ретинальная плотность) компонента P1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул обратно коррелируют со стадией заболевания, что доказывает стадийность вовлечения не только фовеальной, но и парафовеальной области и характеризует степень распространенности патологического процесса в сетчатке.

  2. Впервые выявлено, что снижение функции световых и темновых каналов в фовеальной области при болезни Беста происходит параллельно снижению показателей топографии биоэлектрической активности сетчатки и является новым диагностическим симптомом.

  3. Впервые установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой P1 компонента мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне и толщиной фовеальной сетчатки по данным стандартной ОКТ. Он характеризует дистрофический процесс в сенсорной сетчатке и свидетельствует, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле при болезни Беста, тем ниже амплитуда компонента P1 в этой области.

  4. Впервые доказана корреляция снижения биоэлектрической активности макулярной области по ретинальной плотности компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ и b-волны М-ЭРГ с уменьшением тотального макулярного объема (ТМО) по данным стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) при болезни Штаргардта. Показатели этих трех функциональных методов прижизненной диагностики наиболее точно характеризуют глубину и степень распространенности дистрофического процесса в сетчатке при болезни Штаргардта.

  5. Впервые обнаружена высокая корреляционная взаимосвязь при дистрофии Штаргардта между амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул и усредненной амплитудой компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ, что подтверждает сходство основных источников генерации b-волны М-ЭРГ на красный стимул и компонента P1 мф-ЭРГ.

  6. Впервые подробно охарактеризовано функциональное состояние колбочковой системы при неэкссудативной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) на основании современных клинико-функциональных методов обследования.

  7. Впервые выявлена попарная корреляционная зависимость при очаговой атрофии РПЭ - неэкссудативной форме ВМД - между амплитудами N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ и соответственно амплитудами а- и b-волн М-ЭРГ на красный стимул, а также между их латентностями, которая свидетельствует о сходстве основных источников генерации этих компонентов.

  8. Показано на основании сопоставления результатов топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей по данным стандартной ОКТ, что при мягких друзах (ВМД) причина различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине заключается в наличии микроотслоек пигментного эпителия. Это позволяет своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ, характерную для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны.

  9. Впервые установлено, что при неэкссудативной форме ВМД пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) на высокие ПЧ (до 16 цикл/град), отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ (0,5 и 1 цикл/град), отражающие функцию магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в парацентральном кольце.

  10. Впервые показано, что гетерогенность функциональных и клинических проявлений пигментного ретинита определяет несколько вариантов морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa, сопровождающихся снижением ретинальной функции в измененных зонах.

  11. Снижение ON-ответа ЭРГ на длительный стимул при полной форме врожденной стационарной ночной слепоте (СНС) и снижение ON- и OFF-ответов ЭРГ на длительный стимул при неполной форме СНС сопровождаются изменениями конфигурации биопотенциала мф-ЭРГ во всех топографических зонах, что указывает на вклад ON- и OFF- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ.

  12. Представлена современная система критериев диагностики и дифференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки.

Практическая значимость

  1. Разработана нормативная база для сравнения клинических данных с нормативами лиц детского и подросткового (7-14 лет), молодого (21-30 лет) и пожилого 55-72 года) возраста. В группе детей и подростков, соответствующей классификации ВОЗ (2009), выявлена более короткая латентность и меньшая амплитуда (р<0,001) компонентов N1 и P1 мф-ЭРГ по сравнению с основной группой лиц молодого возраста. В старшей возрастной группе регистрировалась более длинная латентность и меньшая амплитуда компонентов N1 и P1 и (p<0,001) по сравнению с нормой молодого возраста.

  2. Установлено, что вовлечение парафовеальной области, выявленное по данным мф-ЭРГ и on-off-активности колбочковой системы, как и фовеальной, позволяет определить распространенность патологического процесса при болезни Беста и использовать данные функциональных исследований для количественной оценки стадии заболевания и его прогноза.

  3. Параллельное применение двух тестов оценки изменений центральной сетчатки – электроретинографического (мф-ЭРГ или М-ЭРГ) и морфометрического (ОКТ) - повышает точность функциональной диагностики болезни Штаргардта. Полученные корреляции указывают на возможность использования в клинической практике не только морфометрических, но и электрофизиологических показателей для оценки степени выраженности дистрофического процесса при этих заболеваниях.

  4. Установлено, что при мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности и морфометрических показателей целесообразно использовать для объяснения различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине, чтобы обеспечить своевременную диагностику перехода сливных друз в друзеноидную отслойку РПЭ, требующую более внимательной тактики наблюдения с целью предотвращения снижения зрения.

  5. Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствует стадии ПР, определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телец по глазному дну. Необходимо учитывать как функциональное состояние макулярной области по данным мф-ЭРГ и М-ЭРГ на красный стимул, так и особенности изменения структуры по данным ОКТ (дистрофия, отек макулы, макулярный разрыв) для уточнения дальнейшей лечебной тактики.

  6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

  7. Изменения ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ, регистрируемые с естественной величиной зрачка при болезни Штаргардта, Беста, возрастной макулярной дегенерации и пигментном ретините имеют сходные тенденции с изменениями ретинальной плотности при широком зрачке, что подтверждает возможность регистрации мф-ЭРГ с узким зрачком.

  8. Предложена дифференциально-диагностическая таблица изменений показателей мф-ЭРГ при наследственных и возрастных дегенерациях сетчатки.

Положения, выносимые на защиту

  1. На основании изучения заболеваний сетчатки с различной локализацией патологического процесса уточнены источники генерации мф-ЭРГ человека.

  2. При болезни Беста топография изменений компонентов мф-ЭРГ не коррелирует с картиной глазного дна, но коррелирует со стадией заболевания, топографией изменений контрастной чувствительности по данным ахроматической кампиметрии, что доказывает вовлечение световых и темновых каналов в патогенез заболевания и объясняет снижение контрастной чувствительности при болезни Беста. Корреляции P1 компонента мф-ЭРГ в центральном гексагоне и амплитуды b-волны М-ЭРГ на красный стимул с толщиной центральной сетчатки и со стадией заболевания указывают на ассоциацию электрофизиологических, психофизических, клинических и морфометрических изменений.

  3. При наследственной дистрофии макулярной области - болезни Штаргардта - степень тяжести и распространенность изменений сенсорной сетчатки не может быть оценена офтальмоскопически; диагностические возможности расширяются при использовании функциональных методов: степень снижения ретинальной плотности и амплитуды P1 мф-ЭРГ и М-ЭРГ соответствует степени уменьшения объема центральной сетчатки по данным стандартной оптической когерентной томографии.

  4. Разработан новый комплекс диагностических симптомов различных форм неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации (твердых друз, мягких сливных друз, очаговой атрофии РПЭ), на основе топографии биоэлектрической активности, топографии цветовой и контрастной чувствительности, пространственной контрастной чувствительности суммарной биоэлектрической активности макулярной области по данным М-ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы, паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул.

  5. Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет несколько вариантов впервые выявленных морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa; Изменения толщины сетчатки сопровождаются снижением ретинальной функции в измененных зонах, что необходимо учитывать для уточнения тактики лечения.

  6. Разработана клинико-функциональная система критериев диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и других электрофизиологических и психофизических и морфометрических методов исследования.

Внедрение в клиническую практику

Полученные результаты и медицинские технологии внедрены в клиническую практику лаборатории клинической физиологии зрения им.С.В.Кравкова ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней факультета последипломного обучения Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Медико-генетической конференции Медико-генетического научного центра РАМН (Москва, 2004 г.), «IX, Х, ХII-научно-практических нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2007, 2008, 2011 гг.), 8-м и 9-м съездах офтальмологов России (Москва, 2005, 2010 гг.), 7-м международном симпозиуме Европейского нейроофтальмологического общества EUNOS (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Вопросы офтальмогенетики» (Москва, 2005 г.), II-м Всероссийском семинаре - «круглом столе» Макула-2006 (Ростов-на-Дону, 2006 г.), Федоровских чтениях «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические особенности патологии органа зрения» (Москва, 2006 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Детская офтальмология, итоги и перспективы (Москва, 2006), научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2007 г.), 10-м международном конгрессе Европейского общества исследователей зрения и глаза (EVER) (Порторож, Словения, 2007 г.), конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT-клуб, Россия-2007 (Москва, 2007 г.), 2 и 3-ей конференциях молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» - «Актуальные проблемы офтальмологии» ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2008 и 2009 г.г.), на 46-м международном симпозиуме Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) (Моргантаун, США, июля 2008 г.), на 47-м симпозиуме ISCEV (Абано Терме, Италия, 2009 г.), на 48-м симпозиуме ISCEV (Перс, Австралия, 2010 г.), на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 15 в центральных рецензируемых журналах, из списка ВАК; 15 - в зарубежной печати, в том числе 3 медицинские технологии и 1 патент (патент РФ на изобретение №2444977 на «Способ диагностики ахроматопсии» от 20.03.12).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы, 78 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 292 источника, 67 российских и 225 зарубежных.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net