Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Стоматология

Диссертационная работа:

Грищенко Светлана Владимировна. Комплексная реабилитация пациентов с врожденными и приобретенными деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.14 / Грищенко Светлана Владимировна;[Место защиты: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России].- Москва, 2012.- 41 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы. Проблема лечения пациентов с деформациями век и периорбитальных областей связана с необходимостью сохранения или одновременного восстановления формы, функций век, нормальных анатомических соотношений тканей и приемлемых с эстетической точки зрения контуров лица. По этиологии деформации бывают врожденными и приобретенными, различными по клиническим проявлениям и функциональным нарушениям, но почти во всех случаях влекут за собой психологические проблемы из-за ухудшения внешности человека и снижения качества его жизни (А.И. Неробеев, В.И. Малаховская, Ц.М. Шургая, 2000; J.P. Brader, DJ. Hurwitz, M. H. Carstens, J.D. David, 2006).

Так, врожденные деформации век и мягких тканей периорбитальной области встречаются при косых носо-глазничных или рото-глазничных атипичных расщелинах лица и относятся к достаточно редким (1:100000) порокам развития. Особенностью лечения таких пациентов является невозможность полного устранения сложных деформаций, используя лишь челюстно-лицевой или офтальмологический подход, так как для большинства указанных дефектов характерны эктропион, выворот, колобомы век, микро- или анофтальмия, носо-челюстная гипоплазия, нарушение слезоотводящего аппарата, деформации скулоорбитального комплекса (J.D. David, 2006; J.P. Brader, D.J. Hurwitz, M.H. Carstens, J.D. David, 2006; C.D. McCord, M.A. Codner, 2008).

В общей структуре травматизма травмы челюстно-лицевой области составляют около 40% и имеют тенденцию к росту в среднем на 2% в год, при этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспособности (Н.А. Рабухина, 1991). Среди больных с повреждениями костей лицевого скелета на долю скулоглазничного комплекса приходится 37,5%. Переломы сочетаются с повреждением глазного яблока в 6,6% случаев, век у 25,5% пациентов и мягких тканей лица у 72,2% больных, в 35,5% случаев деформации обусловлены образованием патологических рубцов (В.А. Кашлян, 2004, Т.В. Брайловская, 2009).

До настоящего времени определенную сложность с точки зрения реконструкции представляют посттравматические дефекты век и мягких тканей периорбитальной области (С.А. Васильев, 2002; У.А. Курбанов с соавт., 2009; А.Е. Белоусов 2010; M.Y. Mommaerts, G. De Riu, 2000; S.W. Fosko, M.E. Hartstein, 2007; D.B. Hom, W.D. Tope, 2007; S.A. Kaltreider, 2007; C.D. McCord, M.A. Codner, P. Bowman, 2008). Остаются открытыми вопросы рационального выбора донорской зоны для забора тканей или выкраивания лоскутов с точки зрения достаточности объема, жизнеспособности, эстетического соответствия, возможности одномоментного использования различных имплантатов или трансплантатов для воссоздания или укрепления опорных структур век.

Возросший спрос на операции эстетического профиля способствовали, с одной стороны, активному развитию пластической хирургии в России, с другой – появлению новой категории больных с различными рубцовыми деформациями век и окружающих тканей после пластических операций (А.И. Неробеев, 1997; А.Е. Белоусов, 2005; С.А. Обрубов, В.А. Виссарионов, 2006; В.И. Сергиенко, А.А. Кулаков с соавт., 2010; Е.Э. Луцевич, 2011; О. Carriquiry, C. Seoane, M. Londinsky, 2006; Hamid Massiha, 2007). Практически не освещены в литературе способы профилактики этих деформаций и методы восстановительного лечения после блефаропластических операций. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследований и разработки системы комплексной реабилитации пациентов с врожденными и приобретенными деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области.

Цель исследования: оптимизация хирургических подходов и повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденными и приобретенными деформациями век и мягких тканей периорбитальной области.

Задачи исследования:

1. Систематизировать виды дефектов и врожденных и приобретенных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области для создания рабочих классификаций в соответствии с принципами их хирургического лечения.

2. Изучить факторы, способствующие возникновению ретракции век после травм и блефаропластических операций.

3. Изучить морфологическую структуру тканей век и особенности гемомикроциркуляции в них с помощью лазерной допплеровской флоуметрии при рубцовых деформациях, блефарохалазисе, блефароптозе до и после блефаропластических операций.

4. Разработать хирургическую тактику и обосновать применение различных лоскутов для устранения врожденных и посттравматических дефектов век и мягких тканей периорбитальной области с учетом тяжести патологии и анализа имеющихся способов их коррекции.

5. Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области в нестандартных клинических ситуациях и у пациентов в группе риска формирования послеоперационной ретракции нижних век.

6. Разработать и обосновать дифференцированный подход к восстановительному лечению пациентов с рубцовыми деформациями век и мягких тканей периорбитальной области после травм и блафаропластических операций.

7. Разработать критерии оценки эффективности проведенного лечения пациентов с деформациями век и мягких тканей периорбитальной области различной этиологии.

Научная новизна

Впервые:

- проведен комплексный сравнительный анализ патологии при врожденных и приобретенных деформациях, дефектах век и мягких тканей периорбитальной области за 10 летний период, установлены сходные клинические проявления и типичные функциональные нарушения органа зрения у данной категории больных;

- разработана единая рабочая классификация врожденных и приобретенных деформаций, дефектов век и мягких тканей периорбитальной, включающая точную характеристику дефектов, ретракции век, дистопии углов глаз и функциональных нарушений органа зрения, подлежащих коррекции;

- разработана рабочая классификация инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области, которая основана на клинико-морфологических особенностях состояния деформированных тканей и факторов риска формирования ретракции век;

- установлены причины возникновения ретракции век, дистопии углов глаз, птоза брови, разработаны антропометрические методы их диагностики, способы устранения и профилактики;

- на основании клинико-морфологических, функциональных исследований научно обоснованы показания к применению свободных кожных, васкуляризированных, полнослойных щечно-скуловых лоскутов у пациентов с дефектам век и периорбитальных областей с учетом исходного состояния тканей в зонах предполагаемой коррекции;

- на основании проведенных клинико-морфологических, анатомо-функциональных исследований научно обоснован комплекс оптимально эффективных хирургических методов при блефарохалазисе, псевдоблефарохалазисе, А–деформации, у пациентов в группе риска формирования ретракции нижних век, включающих хиругические методики, позволяющие устранить причины деформаций, повысить эффективность блефаропластических операций и снизить количество осложнений до 1,2%.

- на основании морфологических исследований рубцово-измененных тканей век и гемомикроциркуляции в них, разработан и научно обоснован дифференцированный подход к восстановительному лечению пациентов с деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области после травм и блефаропластических операций;

- на основании анализа полученных результатов хирургического и восстановительного лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями век и окружающих тканей разработаны критерии оценки эффективности блефаропластических операций с учетом эстетического соответствия, функциональных нарушений органа зрения и необходимости проведения повторной хирургической коррекции.

Практическая значимость

Разработанные классификации врожденных, посттравматических и инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной области упрощают диагностику патологических изменений.

На основании изучения особенностей гемомикроциркуляции методом ЛДФ в процессе приживления лобного лоскута, определены критерии его жизнеспособности, что позволяет точно установить сроки проведения 2 этапа лечения.

На основании изучения морфо-функциональных особенностей деформированных тканей разработан патогенетический подход к дифференцированному применению свободных кожных и васкуляризированных лоскутов, что повышает эффективность оперативного лечения пациентов с дефектами век.

Укрепление нижнего века с помощью политетрафторэтиленового (ПТФЭ) имплантата или аутологичного хряща при выраженной атрофии или гиперэластичности тканей век, сенильной патологии, гипотонии, атонии нижних век и экзофтальме, позволяет выполнить хирургическую коррекцию в один этап, предотвратить послеоперационную ретракцию век и повысить эффективность блефаропластических операций у данной категории пациентов.

Усовершенствованный метод коррекции сквозного краевого дефекта век с одномоментным формированием внутренней выстилки и свободной аутотрансплантации ресниц позволяет сократить количество этапов и повысить эффективность хирургического лечения данных пациентов.

Разработанный модифицированный способ кантопластики позволяет минимизировать возникновение вторичных деформаций и повысить эффективность лечения пациентов с рубцовыми деформациями век в сочетании с дистопией наружного угла глаза более 5 мм.

Применение усовершенствованного способа нижней эстетической блефаропластики у пациентов в группе риска формирования ретракции век позволяет исключить вторичные деформации и повысить эффективность блефаропластических операций.

Разработанный новый способ диагностики птоза брови по положению внутреннего края брови и углу подъема брови, позволяет использовать его для планирования и объективной оценки эффективности хирургической коррекции данного состояния.

Применение модифицированных способов верхней блефаропластики, диагностики и устранения птоза брови через блефаропластический доступ позволяет осуществлять хирургическое лечение с учётом индивидуальных клинико-анатомических проявлений инволюционных деформаций верхних век и бровной области.

Разработанный и научно обоснованный дифференцированный подход к восстановительному лечению пациентов с рубцовыми деформациями век и мягких тканей периорбитальной области с включением магнитотерапии, ультрафонофореза, газожидкостной и механической дермабразии, местной Букки -, гормоно- и компрессионной терапии, позволяет сократить сроки медицинской реабилитации у данной категории пациентов.

Научные положения, выносимые на защиту

1. На основании клинико-функциональных исследований разработаны рабочие классификации врожденных, посттравматических и инволюционных деформаций век и мягких тканей периорбитальной с учетом распространённости, наличия дефицита тканей, лагофтальма, дистопии углов глаз, функциональных нарушений органа зрения, факторов риска ретракции век и индивидуальных клинико-анатомических особенностей, позволяющие осуществлять точную диагностику патологических состояний.

2. Установлено, что причиной ретракции век является дефицит тканей и нарушенный баланс сил, деформирующих и удерживающих веко в нормальном положении, способствуют ретракции патологические рубцы, экзофтальм, патология леватора, гипотония нижних век и гиперэластичность тканей, в том числе тарзальной пластинки и связочного аппарата век в различных сочетаниях.

3. Установлены нарушения морфологической структуры коллагеновых и эластических волокон, капилляров, венул, эпидермальных производных и гемомикроциркуляции в тканях век при рубцовых деформациях, блефарохалазисе, а также в перемещаемых лоскутах на этапах проведения реконструктивных операций, что объясняет патогенез посттравматической и инволюционной их атрофии.

4. Дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с деформациями век и мягких тканей периорбитальной области, основанный на клинических проявлениях, морфо-функциональных изменениях, использовании различных лоскутов, синтетических имплантатов свободной аутотрансплантации тканей, усовершенствованных техник нижней, верхней блефаропластики, кантопластики и коррекции птоза брови в сочетании с восстановительным лечением позволяет сократить количество этапов, осложнений до 1,2% и сроки медицинской реабилитации пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и применяются в ФГБУ «Московский научно-исследовательский Институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва); ФГБУ НИИ Глазных болезней РАМН (Москва); ОАО «Институт Пластической Хирургии и Косметологии» (Москва); ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (Владимир); Клинике ООО «Эстетическая медицина» (Обнинск); ООО «Американская Медицинская Клиника» (Санкт-Петербург); МБУЗ Городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича (Красноярск).

Апробация результатов исследования

Основные материалы диссертации доложены на 25 конгрессах и конференциях, в том числе на «V Международном Конгрессе по пластической хирургии и онкологии» (Новосибирск, 2002); Заседании секции «Московского общества пластической и реконструктивной хирургии» (Москва, 2003); «VI Международном Конгрессе по пластической хирургии и онкологии» (С.-Пб., 2003); «Международной конференции по актуальным вопросам эстетической медицины» (Киев, 2007); Научно-практической конференции НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); «II Форуме национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 2008); X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008, 2010); VI международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2008); Международной стоматологической конференции «Современные технологии в реконструктивной хирургии и имплантологии» (Москва, 2009); Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 8-10 июня 2011г); XI международном симпозиуме по эстетической медицине, VI Профессиональном форуме «Искусство пластической хирургии» (Москва, 2012); Научно-практической конференции по проблемам пластической хирургии и косметологии (Казахстан, Алматы, 2012); Общеинститутской конференции и проблемной комиссии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2010, 2011, 2012гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 31 научная работа, в том числе 1 монография, 19 - в журналах, рекомендованных ВАК, из них 6 - в журналах с международным цитированием. Получено 11 патентов на изобретения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 395 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, из них 1 глава материалы и методы и 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 368 источников (172 отечественных и 196 зарубежных), содержит 23 таблицы и 225 иллюстраций.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net