Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Урология

Диссертационная работа:

Шипилов Александр Сергеевич. Выбор метода оперативного лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.23 / Шипилов Александр Сергеевич;[Место защиты: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ].- Санкт-Петербург, 2012.- 25 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы. Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) является причиной развития гидронефроза, который занимает шестое место среди заболеваний почек [Лопаткин Н.А., 2009; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011; Hsu N. H. et al., 2007; Lam J.S. et al., 2007]. Хирургическая коррекция сужений ПУС остается основным способом лечения данных больных. В настоящее время методом выбора по праву считается резекция ПУС с пиелоуретероанастомозом по Хайнc-Андерсену [Карпенко В.С. и соавт, 2002; Коган М.И. и соавт., 2008; Gogus C. et al., 2004; Wolf J.S., 2011]. В редких случаях используются операции Foley, Culp-De Weerd или транспозиция нижнеполярных сосудов [Галеев Р.Х. и соавт., 1998: Гудков А.В., Пугачев А.Г., 2007; Zhang X. et al., 2007; Gundeti M.S. et al., 2008; Tsivian A. et al., 2010].

Эти операции в течение длительного времени выполнялись открытым доступом, который имеет существенные недостатки: выраженная травматичность вследствие пересечения большого массива мышц при люмботомии, опасность развития послеоперационных грыж, болевой синдром и длительная реабилитация пациентов. Внедрение эндоурологических операций привело к пересмотру тактики лечения больных с обструкцией ПУС. По мере накопления опыта стали появляться сообщения о высокой эффективности перкутанной и трансуретральной эндопиелотомии как при первичных, так и при вторичных сужениях мочеточника [Мартов А.Г. и соавт., 2006, 2008; Danuser H. et al., 1998; Ponsky L.E., Streem S.B., 2006; Butani R.P., Eshgi M., 2008; Patel T. et al., 2011]. Вместе с тем, ряд авторов приводят меньшее число хороших результатов эндоскопических вмешательств, особенно в отдаленные сроки наблюдения [Shalhav A.L. et al., 1998; Knudsen B.E. et al., 2004; Yanke B.V., 2008].

Дискутабельным остается вопрос о выборе доступа при эндопиелотомии. Одни урологи предпочитают чрескожное антеградное рассечение сужения ПУС [Kletscher B.A. et al., 1995; Streem S.B., 2000; Dimarco D.S. et al., 2006; Dobry E. et al., 2007], другие – трансуретральное ретроградное [Biyani C.S. et al., 2000, 2002; Lam J.S. et al., 2003; Butani R.P., Eshgi M., 2008]. Окончательно не определено, чем лучше проводить эндотомию: «холодным ножом», лазером или с помощью Acucise [Biyani C.S. et al., 2002; Weikert S. et al., 2005; El-Nahas A.R. et al., 2006; Butani R.P., Eshgi M., 2008]. Для решения данных вопросов необходимо дальнейшее накопление клинического материала с анализом полученных результатов.

Внедрение лапароскопической пиелопластики (ЛП) стало веской причиной изменения тактики лечения больных с обструкцией ПУС [Комяков Б.К. и соавт., 2011; Moon D.A. et al., 2006; Wolf J.S. et al., 2011; Tan H. et al., 2011; Chow K. et al., 2011]. Данное вмешательство из-за своей малоинвазивности и высокой эффективности является хорошей альтернативой открытой пластике у больных с первичными сужениями ПУС. Вместе с тем, в литературе сохраняется дискуссия относительно техники резекции ПУС, создания пиелоуретероанастомоза и метода дренирования верхних мочевых путей [Turk I.A. et al., 2002; Gaitonde K. еt al., 2008; Arumainayagam N. et al., 2008; Wayment R.O. et al., 2009; Viprakasit D. et al., 2010]. Значительные трудности при ЛП возникают у больных с небольшими размерами лоханки и выраженным педункулитом. Окончательно нерешенной остается проблема хирургического лечения больных с протяженными и рецидивными сужениями ПУС. Используемые при этом реконструктивные операции по Culp-De Weerd и Neuwirt не всегда бывают успешными. Неэффективность неоднократно выполненных операций на ПУС приводит к выраженному рубцовому процессу не только в мочеточнике, но и в паранефральной клетчатке, и заставляет искать другие способы восстановления оттока мочи из почки. Методом выбора в этих случаях может быть эндопротезирование мочеточника. Однако в доступной литературе недостаточны сведения о данной операции, технике ее выполнения и отдаленных результатах.

Таким образом, многообразие существующих и внедрение новых способов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента, отсутствие четких показаний и противопоказаний к ним, необходимость их оптимизации требуют проведения дальнейших клинических исследований и разработки современной хирургической тактики лечения больных с гидронефрозом, что и определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом путем оптимизации современных методов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента.

Задачи исследования.

  1. Установить показания к лапароскопической пиелопластике у больных с гидронефрозом.

  2. Усовершенствовать технику пиелоуретероанастомоза и дренирования верхних мочевых путей при лапароскопической пиелопластике.

  3. Провести сравнительную оценку эффективности открытой и лапароскопической пиелопластики.

  4. Уточнить показания и противопоказания к эндоскопической коррекции сужений пиелоуретерального сегмента.

  5. Установить показания, противопоказания и технические особенности эндопротезирования лоханочно-мочеточникового сегмента.

  6. Разработать алгоритм оперативного лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента.

Научная новизна.

В результате комплексного обследования большой группы больных с гидронефрозом получены новые данные о способах хирургической коррекции данной патологии. Проведен сравнительный анализ эффективности всех современных методов лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента. Определена эффективность лапароскопической пиелопластики в лечении больных с гидронефрозом. Уточнены показания и противопоказания к перкутанной и ретроградной эндопиелотомии. Разработаны технические особенности эндопротезирования пиелоуретерального сегмента. Модифицирован способ дренирования верхних мочевых путей при лапароскопическом и эндоскопическом лечении больных с гидронефрозом. Установлена идентичность морфологических изменений при стриктуре пиелоуретерального сегмента на основании его гистологических исследований. Предложен алгоритм выбора оптимального метода хирургического лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента.

Практическая значимость работы.

Разработана хирургическая тактика лечения больных с гидронефрозом, внедрен алгоритм лечебных мероприятий при данной патологии. Определена последовательность выбора метода лечения при обструкции пиелоуретерального сегмента. Установлено, что лапароскопическая пиелопластика является предпочтительным методом лечения первичных сужений пиелоуретерального сегмента. Открытые операции при гидронефрозе в хорошо оснащенной урологической клинике должны применяться только при неэффективности лапароскопической и эндоскопических операций, или противопоказаниях к ним. Определены показания к эндопротезированию пиелоуретерального сегмента и технические особенности его выполнения. Использование перкутанной нефростомии и функциональных методов исследования у пациентов с выраженным снижением функции почки при гидронефрозе позволяют уточнить резервные возможности почек и ВМП. Изучены результаты различных методов оперативного лечения больных с сужениями пиелоуретерального сегмента в зависимости от стадии заболевания и исходного функционального состояния почки.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Лапароскопическая пиелопластика по Хайнс-Андерсену является основным методом лечения больных с первичными сужениями ПУС и по эффективности не уступает открытой пластике гидронефроза.

  2. Наиболее сложным этапом лапароскопической пиелопластики является интракорпоральное формирование пиелоуретероанастомоза узловыми швами. Модифицированное стентирование мочеточника позволяет снизить количество осложнений стандартного дренирования ВМП.

  3. Лапароскопический доступ по сравнению с открытым является малоинвазивным, о чем свидетельствует меньший объем кровопотери, незначительное употребление анальгетиков, короткие сроки реабилитации и госпитализации больных.

  4. Эндоскопическая коррекция обструкции ПУС показана при его непротяженных рецидивных стриктурах. Перкутанный доступ показан у больных с крупными камнями полостной системы почки, перенесших операции на мочеточнике и деривацию мочи.

  5. Эндопротезирование является методом выбора при протяженных и рецидивных стриктурах ПУС, развившихся после безуспешных реконструктивных и эндоскопических операций. Эндопротезы лучше устанавливать трансуретрально под рентгенологическим контролем.

  6. Многообразие современных методов лечения гидронефроза требует выработки хирургической тактики лечения больных с обструкцией ПУС, которая в основном зависит от этиологии заболевания, протяженности стриктуры и функционального состояния почки.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2011), Пленуме Российского общества урологов (Кисловодск, 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); 29 Международном конгрессе по эндоурологии (Кuoтo, 2011); XVI съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2012); научно-практической конференции «Фундаментальная наука и практическая медицина» (Москва, 2012); 919-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (СПб., 2012); III Российском конгрессе по эндоурологии (Ростов-на Дону, 2012); заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб., 2012).

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, Николаевской больницы, клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 15 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель включает 233 источников, из них 50 отечественных и 183 иностранных.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net