Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Нейрохирургия

Диссертационная работа:

Иваненко, Андрей Валентинович. Оптимизация лечения заболеваний периферической нервной системы с болевыми синдромами на основе малоинвазивных технологий : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.01.18 / Иваненко Андрей Валентинович; [Место защиты: Рос. науч.-исслед. нейрохирург. ин-т им. А.Л. Поленова].- Санкт-Петербург, 2011.- 33 с.: ил. РГБ ОД, 9 12-2/975

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность исследования

В современном мире на фоне все возрастающего влияния на окружающую среду техногенного воздействия, актуальность проблемы лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы и позвоночника, сопровождающихся болевыми синдромами, особенно заметна в последние десятилетия (Васильев А.Ю., Казначеев В.М., 2005; Вейн А.М. и соавт., 2001; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Destandau J., 2004). Согласно данным ВОЗ практически каждый пятый трудоспособный гражданин общества в течение жизненного периода переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн. человек. По распространенности в структуре болевых синдромов ведущее место занимают боли в спине (Гайдар Б.В., 2002; Хабиров Ф.А., 2002; Bonaldi G., 2003).

Боль в спине – тяжелое бремя для тех, кто испытал ее хотя бы однажды. В случаях же хронического течения боль становится серьезной проблемой для пациентов и врачей, и способна спровоцировать стойкие функционально-органические изменения в организме (Вейн А.М. и соавт., 2001 Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000, 2005; Гайдар Б.В., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003, 2008; Шустин В.А. и соавт., 2006; Холин А.В., 2007; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Яхно Н.Н., 2009). Эпизоды болей в области позвоночника ежегодно развиваются у половины активного и трудоспособного населения, это лица в возрасте 35–55 лет (Жарков П. Л. и соавт., 2001; Rowe L. J., 1997). Удельный вес неврологических проявлений остеохондроза позвоночника составляет от 67 до 95% среди всех заболеваний периферической нервной системы, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности (Антонов И.П., 1986, Васильев А.В. Казначеев В.М., 2005).

Среди нейрогенных болевых синдромов прозопалгии занимают третье место после дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и головной боли (Щедренок В.В., 2005).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что лицевые боли, по поводу которых пациенты вынуждены обратиться к врачу, встречаются у 50 – 60 человек из 100 тысяч населения. Это обусловлено не только увеличением распространенности такой патологии среди лиц трудоспособного населения, но и малой эффективностью лечебных мероприятий (Асс Я.К., 1971; Бровкин С.В., 1994; Козель А.И., 2000; Caspar W., 1977; Kambin P., Savitz M.N., 2000). Поэтому данная проблема имеет важное медико-социальное и экономическое значение (Гайдар Б.В., 2002; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000; Хелимский А.М., 2000).

На различных стадиях развития заболевания чаще всего преобладает болевой синдром, который в начале является острым, а затем переходит в хронический. Хирургическая тактика лечения заболеваний нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, и патологии позвоночника часто не является патогенетически обоснованной, что служит причиной неудачных результатов как на ранних этапах, так и в более отдаленные сроки после операции (Аганесов А.Г, Месхи К.Т., 2004; Берснев В.П., и соавт., 1998). Хирургические методы должны быть направлены на устранение болевого синдрома, декомпрессию нервных и сосудистых образований, а в случае воздействия на структуры позвоночника – стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента и регресс дегенеративного процесса в межпозвонковом диске (Корж А.А., и соавт., 1980; Марков А.И., 1993; Чижикова Т.В., 1984; Щедренок В.В., Соваков А.Н., 1984).

Традиционные хирургические операции, в большинстве случаев позволяют успешно выполнять поставленные цели. Однако эти манипуляции могут быть травматичными для больного, сопряжены с риском возникновения осложнений, длительным пребыванием в стационаре и значительными экономическими потерями. С внедрением новых малоинвазивных малотравматичных методик стало возможным свести эти недостатки к минимуму и улучшить результаты лечения (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000, 2005; Гайдар Б.В., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003, 2008). Транскутанные пункционные вмешательства занимают все большее место в лечении начальных стадий спондилоартроза позвоночника и различных болевых синдромов. Их целью является устранение болевого синдрома путем дерецепции нервных окончаний и воздействия на ткань межпозвонкового диска с целью фибротизации.

В случае воздействия на периферические нервные структуры: ветви тройничного нерва, симпатические ганглии и узлы или возвратный сину-вертебральный нерв при помощи пункционных методов достигается дерецепция или деструкция нервных окончаний. Большинство пункционных вмешательств направлены на механическую, химическую или тепловую деструкцию и дерецепцию и дают до 60-80% удовлетворительных результатов (Басков В.А. и соавт. 2009; Желваков С.В. 2003). Они легко переносятся пациентами, сокращают срок их пребывания в стационаре и могут выполняться амбулаторно. Но многие химические или тепловые методы достигают требуемого результата в течении достаточно длительного срока и, неконтролируемая глубина деструкции, риск повреждения смежных сосудистых и нервных структур, аллергические реакции и другие осложнения, способствуют ограниченному применению этих методик в настоящее время (Хелимский А.М., 2000, Alexander A.H. et all, 1989, Watters W.C., Khalil M.A., 1994, Wittenberg R.H. et al., 2001).

Спинальная малоинвазивная нейрохирургия, а также функциональная нейрохирургия (к которой относится хирургия боли) являются одними из самых бурно развивающихся областей хирургии. За последние десять лет они обогатилась рядом высокоэффективных малоинвазивных технологий и методик, среди которых имеются эндовидеохирургические, пункционные вмешательства с дополнительно используемой различной аппаратурой. Но часто стремление универсализации какого-то одного метода не приводит к получению в полном объеме желаемого результата. Это обуславливает поиск рационального дополнения методики.

Воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения является более эффективным и биологически совместимым в сравнении с другими пункционными методами и показывает до 80-90% успешных результатов. Возможность создания высокой плотности энергии при точном дозировании мощности излучения в единице объема ткани позволяет получать хорошо контролируемую зону локального воздействия (Багратишвили В.Н. и соавт. 2001; Басков В.А. и соавт. 2007, 2009; Сандлер Б.И. и соавт. 2004, 2005)

Одно из положительных качеств лазерного излучения основано на свойстве тканей, содержащих коллаген, под действием температуры уменьшать свой объем, изменять форму, и сохранять ее длительное время после охлаждения. Уменьшение объема хрящевой ткани межпозвонкового диска с сохранением его структуры под действием температуры называется термодископластикой и происходит в диапазоне 70-100 С.

Необходимо отметить и такой эффект лазерного излучения, как стимуляция регенераторного процесса в межпозвонковом диске который подтвержден экспериментальными работами отечественных и зарубежных исследователей (Багратишвили В.Н. и соавт. 2001; Басков В.А. и соавт. 2009; Борщенко И.А. и соавт. 2009 Желваков С.В. 2003). В настоящее время трудно себе представить многие отрасли медицины без лазерных методов диагностики и лечения. За последние несколько десятков лет своего использования в лечении различных заболеваний лазерные технологии претерпели значительные изменения, а многие из которых являются кардинальными. Неизменными остаются основные принципы применения лазерного излучения в лечебных целях, основанные на его уникальных и специфических свойствах – механизмах взаимодействия с тканями-мишенями.

В настоящее время не установлены оптимальные режимы неабляционного лазерного воздействия, вызывающие одновременно максимальную дерецепцию, фибротизацию в ближайшие сроки после операции. Необходимо более подробное изучение процессов, происходящих в межпозвонковом диске в момент выполнения лазерного воздействия с применением или использованием теплоносителя и на основании этого разработка методики воздействия на межпозвонковый диск, подвергшемуся дегенеративным процессам. Актуальны проблемы выбора источника лазерного излучения и режимов воздействия на конкретных структурах, разработки необходимого оборудования и инструментария для внедрения новой методики в клиническую практику. Клиническое использование разрабатываемой методики – пункционного трансперкутанного лазерного воздействия на межпозвонковый диск потребует выработки алгоритма отбора пациентов, а также оценки ее безопасности и эффективности в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. В ходе внедрения этих методик возникает и потребность усовершенствовании лучевых методов диагностики для дальнейшего выбора метода воздействия при различных болевых синдромах и заболеваниях позвоночника.

Цель исследования

Оптимизировать использование методов лазерного воздействия в лечении заболеваний нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, на основании экспериментального изучения лазероиндуцированных гидродинамических и акустомеханических процессов в межпозвонковом диске, усовершенствования методики пункционной лазерной термодископластики, усовершенствования методов лучевой диагностики при обследовании больных с прозопалгиями и обработки клинических результатов.

Задачи исследования

  1. Проанализировать биофизические процессы в межпозвонковом диске при лазерном излучении (= 0,97 мкм) и изучить их влияние на ткань in vivo, in vitro.

  2. Усовершенствовать технику пункционной лазерной термодископластики и дерецепции межпозвонкового диска, также деструкции ветвей тройничного нерва и крылонебного узла.

  3. Оптимизировать систему лучевой диагностики для проведения пункционной лазерной термодископластики и определения степени компрессии ветвей тройничного нерва в каналах и отверстиях черепа.

  4. Оценить результаты малоинвазивных пункционных способов лечения и предложить рекомендации показаний и оптимальных режимов лазерного воздействия.

Научная новизна

Впервые проанализированы и научно обоснованы биофизические процессы происходящие в ткани межпозвонкового диска при неабляционном лазерном воздействии. Установлено, что снижение плотности грыжевого выпячивания происходит за счет сложных акустогидродинамических явлений, возникающих только в водонасыщенной среде.

Усовершенствован способ лазерного воздействия на межпозвонковый диск (патент на изобретение № 2379072 от 20.01.2010 г., по заявке на изобретение №2008131745/14(039616), приоритет от 31.07.2008г.) Определены оптимальные параметры лазерного воздействия и пошаговая тактика пункционной термопластики и дерецепции межпозвонкового диска что улучшает показатели лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Разработаны и внедрены методы диагностики на основе лучевых обследований заболеваний периферической нервной системы (патент на изобретение № 2417055 от 09.11.2010 г. по заявке на изобретение №2009137898, приоритет от 13.10.2009г.), (патент на изобретение № 2408270 от 10.01.2011 г. по заявке на изобретение №2009129354, приоритет от 29.07.2009г.) Впервые выявлена прямая и достоверная зависимость между параметрами объема межпозвонкового канала, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии.

Представлены результаты клинического применения лазерного, химического и механического воздействия на ПДС и деструкции структур регенерирующие болевые синдромы при прозопалгиях.

Практическая значимость

  1. Данные проведенных исследований биофизических явлений позволили усовершенствовать метод пункционной лазерной термопластики и дерецепции межпозвонкового диска, подтвержденный патентом на изобретение и новой медицинской технологией «Применение лазерного излучения с длиной волны 0,96-0,98 мкм при пункционном лечении дискогенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», разрешение ФС № 2011/338 от 19 октября 2011 г.

  2. Предложенный клинико-лучевой комплекс обследования позвоночника делает возможным более точно локализовать уровень поражения и улучшить результаты лечения.

  3. Использование предложенного алгоритма исследования при прозопалгиях, обеспечивает выявление различных по расположению тригеминальных каналов и выходных отверстий, компрессионных факторов воздействующих на периферические ветви тройничного нерва.

  4. Доказано, что алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением лечения по принципу нарастающей радикальности. Хирургическое лечение целесообразно подразделять на малоинвазивное и открытое.

Положения, выносимые на защиту

  1. Возникающие биофизические процессы в ходе термопластики приводят к «кавернизации», потери плотности в области грыжевого выпячивания, герметизации разрывов и трещин фиброзного кольца, что обусловлено акустогидродинамическими эффектами.

  2. Проведение дискографии выполняет функцию диагностического теста, а использование физиологического и раствора бикарбоната приводит к пролонгированной дерецепции нервных окончаний и фибротизации ткани межпозвонкового диска.

  3. Для определения степени компрессии ветвей тройничного нерва в каналах и отверстиях необходимо проводить СКТ лицевого скелета.

  4. Особенностью техники выполнения лазерной деструкции ветвей тройничного нерва и крылонебного узла, является оптимально целенаправленное воздействие, что позволяет купировать болевой синдром без реактивных изменений в мягких тканях зоны вмешательства.

  5. Клинические результаты применения пункционных методов лазерного лечения свидетельствуют об эффективности на основании сокращения сроков лечения, отсутствия осложнений, уменьшения периода послеоперационной реабилитации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Съезде нейрохирургов Украины (Киев, 2003), Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005-2010), IV съезде нейрохирургов России (М., 2006), научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (СПб., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (М., 2008), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (М., 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб., 2010).

Внедрение в практику

Предложенный подход в лечении и диагностике заболеваний периферической нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами используется при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава», центре лазерной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследований используются в практической работе 2 нейрохирургического отделения ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Областной больнице г. Великого Новгорода, МУЗ центральной городской больницы Калининграда.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 80 научных работ, из них 14 – в журналах, рекомендованных ВАК. Получены 3 патента на изобретения. По результатам используемого метода лечения утверждена и издана новая медицинская технология «Применение лазерного излучения с длиной волны 0,96-0,98 мкм при пункционном лечении дискогенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», разрешение ФС № 2011/338 от 19 октября 2011 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 233 листах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, содержит 13 таблиц. Работа состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 210 отечественных и 330 иностранных источников, приложений.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net