Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Фтизиатрия

Диссертационная работа:

Шпрыков, Александр Сергеевич. Клиника и эффективность лечения туберкулёза и бактериальных заболеваний лёгких в условиях хронической табачной интоксикации : экспериментальные и клинические исследования : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.01.16, 14.01.25 / Шпрыков Александр Сергеевич; [Место защиты: Первый моск. мед. ун-т. им. И.М. Сеченова].- Москва, 2011.- 46 с.: ил. РГБ ОД, 9 11-6/1947

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы

В настоящее время общепризнано неблагоприятное воздействие хронической табачной интоксикации на развитие и течение многих заболеваний, особенно лёгочных (Д.Г. Заридзе и соавт., 2002; Н.Ф.Герасименко и соавт., 2007; Е.И.Шмелёв, 2007; А.Г.Чучалин, 2009; В.В.Яковлев и соавт., 2010; С.В.Синцова, Е.Н.Чичерина, 2011; M.Ezzati, A.D.Lopez, 2003; R.Doll et al. 2004; B.Balbi et al., 2010; E. Brambilla et al., 2011).

В общей проблеме заболеваний органов дыхания вопросы инфекционной патологии нижних дыхательных путей, в первую очередь туберкулёза и пневмонии, у потребителей табака изучены недостаточно, хотя очень актуальны (Л.И.Дворецкий, 2007; А.Г.Чучалин, 2009; K.Slama et al., 2007). Ситуация с туберкулёзом вызывает тревогу во всём мире. Ежегодно выявляется 8 – 10 млн. случаев бациллярного туберкулёза, а распространение лекарственноустойчивых штаммов микобактерий значительно снижает возможности этиотропной терапии (С.Е.Борисов, Г.Б.Соколова, 2001; А.А. Приймак, 2005; М.И.Перельман, 2007; В.Ю.Мишин, В.И.Чуканов, Ю.Г.Григорьев и соавт., 2009; М.В.Шилова, 2010; T.R. Frieden et al., 2003; M. Zignol et al., 2006; G. Maartens, N. Wilkinson, 2007; N.W.Schluger, 2007; Migliori G.B. et al., 2011).

Ежегодно увеличивается и число случаев пневмонии. Например, в США это самая частая причина смерти от инфекционных заболеваний, а в России учитывается только около трети случаев пневмонии (А.Г. Чучалин и соавт., 1999, 2002; Дж.Бартлет, 2000; Р.С.Козлов, 2005; А.И. Синопальников, 2010; F.Blasi et al., 2009; S. Ewig et al., 2011).

Сочетание инфекционной патологии дыхательных путей с хронической табачной интоксикацией является серьёзной медико-социальной проблемой (Г.В.Федосеев и соавт. 2009; L.Arcavi, N.L.Benowitz, 2004; M.N. Altet – Gmez et al., 2005; P. Tonnesen et al., 2007; P.P.Vineis, 2008; S. Sethi, 2010).

Cитуацию усугубляет распространяющаяся эпидемия табакокурения: по оценкам Всемирного Банка падение потребления табака в развитых странах на 1% перекрывается ростом потребления в развивающихся государствах на 3%, в первую очередь за счёт женщин, подростков и детей (В.Ф. Левшин,2005; А.Г.Чучалин, 2009; С.А.Бабанов, И.А.Агаркова, 2010; K.O.Haustein, 2003; J. Mackey еt al. 2006; R.N. van Zyl Smit et al., 2010). Число курящих среди больных инфекциями нижних дыхательных путей (туберкулёз, пневмония, хронический бронхит в стадии обострения) в 1,5 – 2 раза больше, чем среди остального населения.

Работы, посвящённые влиянию табакокурения на инфекционную патологию лёгких, носят, в основном, статистический характер (В.К.Смирнов, О.И.Сперанская, 2004; T.Sigsgaard et al., 2010). Практически отсутствуют данные о воздействии продуктов табачного дыма на фармакокинетику антибактериальных препаратов, применяемых для лечения инфекций дыхательных путей, на лекарственную чувствительность возбудителя, на активность туберкулёзного воспаления.

Имеющиеся единичные сообщения о влиянии хронической табачной интоксикации на свойства Mycobacterium tuberculosis фрагментарны и не охватывают проблему жизнеспособности возбудителя туберкулёза. Сведения о влиянии продуктов табачного дыма на неспецифическую микрофлору нижних дыхательных путей практически отсутствуют.

Данные о клинических особенностях бактериальных заболеваний лёгких у курящих больных немногочисленны и противоречивы. Наряду с сообщениями о неблагоприятном влиянии курения на течение туберкулёза и других инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей (А.Г.Чучалин, 2008; Н.С. Антонов, Г.М.Сахарова,2009; V.Gajalakshmi et al.,2003; V.Trosini – Desert еt al., 2004; C –Y. Chiang et al. 2007; S.M.Alavi, S.Ershadian , 2009; J. Wang, et al., 2011), появляются работы, отрицающие или ставящие под сомнение роль курения табака в патогенезе и прогнозе туберкулёза и других лёгочных заболеваний ( A.Maier, 2004; N.Shetty et al, 2006; N.Lefebvre, D.Falson, 2008; K.Kliiman, A.Altraja, 2010)

Таким образом, разноречивость и недостаточность данных о влиянии курения на туберкулёз и неспецифические инфекции лёгких, большое медико-социальное значение проблемы, указывают на актуальность темы.

Цель исследования

Оценка воздействия хронической табачной интоксикации на течение впервые выявленного инфильтративного туберкулёза и неспецифическую бактериальную патологию лёгких, на биологические характеристики их возбудителей; разработка предложений по лечению курящих больных.

Задачи исследования:

  1. Охарактеризовать курительное поведение больных с инфильтративным туберкулёзом и неспецифической бактериальной патологией лёгких.

  2. Выяснить особенности клинического течения впервые выявленного инфильтративного туберкулёза лёгких, внебольничной пневмонии, обострений хронического бронхита у курящих больных.

  3. Провести исследование гистологического материала для оценки влияния курения на активность туберкулёзного воспаления.

  4. Выяснить действие курения на фармакокинетику антибактериальных препаратов у больных туберкулёзом и внебольничной пневмонией.

  5. Изучить влияние курения табака на лекарственную чувствительность клинических штаммов M. tuberculosis и K. pneumoniae.

  6. Определить особенности лечения инфильтративного туберкулёза лёгких, пневмонии и обострений хронического бронхита у курящих больных.

  7. Изучить в эксперименте действие конденсата табачного дыма на свойства основных возбудителей бактериальной патологии лёгких (Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae subspecium pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus аureus).

  8. Экспериментально изучить влияние продуктов табачного дыма на лекарственную чувствительность M. tuberculosis и S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. аureus.

Научная новизна

Впервые выяснены особенности курительного поведения больных с инфильтративным туберкулёзом и неспецифической бактериальной патологией лёгких.

В работе впервые изучены клинические особенности и эффективность лечения инфильтративного туберкулёза лёгких, внебольничной пневмонии и хронического бронхита в стадии обострения у курящих больных. Впервые описаны изменения цитокинов у курящих больных инфильтративным туберкулёзом лёгких.

Впервые по морфологическим данным установлена связь активности туберкулёзного воспаления с фактором курения.

Впервые показано, что хроническая табачная интоксикация оказывает существенное влияние на фармакокинетику левофлоксацина, рифампицина, цефотаксима и кларитромицина.

Впервые предложены рекомендации по лечению курящих больных с туберкулёзом лёгких и пневмонией.

Установлена зависимость всех выявленных изменений от дозы продуктов табачного дыма.

Впервые экспериментально и клинически установлена связь жизнеспособности M. tuberculosis с действием компонентов табачного дыма.

Впервые в экспериментальных исследованиях получены данные, что ряд концентраций конденсата табачного дыма изменяет фенотип и ускоряет рост возбудителей неспецифических бактериальных заболеваний лёгких.

Впервые в экспериментах с конденсатом табачного дыма и у клинических штаммов M. tuberculosis, выделенных от курящих больных, прослежена тенденция к формированию множественной лекарственной устойчивости.

Впервые в экспериментальных данных установлена тенденция к формированию лекарственной устойчивости к ряду антибактериальных препаратов у возбудителей неспецифических бактериальных заболеваний лёгких после воздействия на них конденсата табачного дыма. Полученные экспериментальные данные нашли подтверждение у клинических штаммов K.pneumoniae.

Научная новизна подтверждена патентом РФ на способ исследования воздействия табачного дыма на возбудителя туберкулеза (№2083001 от 27.06.1997). Получено положительное решение о выдаче патента от 08.08.2011 по заявке № 2010132005, приоритет от 29.07.10 на изобретение «Способ выбора тактики стартовой антибактериальной терапии при лечении пневмонии».

Практическая значимость работы. По совокупности полученных данных разработаны практические рекомендации для лечения курящих больных туберкулёзом легких, что позволяет оптимизировать лечение у данной категории больных в условиях стационаров противотуберкулёзных диспансеров, санаториев, а также при амбулаторной терапии. Рекомендуется не прекратившим курение больным туберкулезом легких, особенно злостным курильщикам, до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя или при отсутствии их, назначать комбинацию из 4 основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных – режим IIб по приказу МЗ РФ №109 для больных с высоким риском лекарственной устойчивости. Необходимо злостное курение (индекс курения (ИК) - 25 и более пачек/лет (п/л)) внести в число критериев применения этого режима. При лечении туберкулеза у данной категории больных следует назначать максимально допустимые дозы рифампицина и левофлоксацина.

Тактика лечения, описанная нами в патенте «Способ выбора тактики стартовой антибактериальной терапии при лечении пневмонии», позволяет повысить эффективность стартовой терапии внебольничной пневмонии у курящих больных.

Положения, выносимые на защиту

  1. Хроническая табачная интоксикация определяет более выраженную тяжесть и распространенность бактериальной патологии легких, способствует учащению осложнений и сопутствующих заболеваний.

  2. У курящих больных отмечается снижение показателей эффективности лечения инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, замедленная обратная динамика, склонность к затяжному течению и более выраженным остаточным изменениям.

  3. Для курящих больных с инфекциями нижних дыхательных путей характерна высокая степень табачной зависимости.

  4. По морфологическим данным у курящих больных туберкулезом лёгких имеет место бльшая активность туберкулезного воспаления.

  5. Хроническая табачная интоксикация у больных туберкулезом и пневмонией влияет на фармакокинетику рифампицина, левофлоксацина, цефотаксима, кларитромицина в сторону уменьшения их концентрации в сыворотке крови.

  6. Конденсат табачного дыма в эксперименте увеличивает жизнеспособность M.tuberculosis и ускоряет рост, изменяет фенотип основных возбудителей неспецифических бактериальных заболеваний легких (S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginоsa, K.pneumoniae ).

  7. Продукты табачного дыма в виде конденсата в эксперименте и курения в клинике способствуют снижению лекарственной чувствительности возбудителей бактериальной патологии легких.

Внедрение результатов в практику. Полученные в исследовании данные используются врачами при лечении больных туберкулезом легких и пневмонией, проведении профилактической и санитарно-просветительной работы. Опубликованные данные исследования используются в педагогическом процессе и при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам, врачам на кафедрах Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, Нижегородской государственной медицинской академии и Военно-медицинского института ФСБ РФ (г.Н.Новгород).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на 8, 9, 12, 13, 14 -м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Новосибирск,1998; Москва, 1999; Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2003; Москва, 2004); 3-ем региональном конгрессе Европейского отделения Международного противотуберкулёзного союза (Москва, 2004); на 13, 15, 16, 18 конгрессах Европейского респираторного общества, (Вена, 2003; Копенгаген, 2005; Мюнхен, 2006; Берлин, 2008); на 4-м Европейском конгрессе по химиотерапии и инфекциям (Париж, 2002); на заседаниях Международного медицинского форума на Нижегородской ярмарке (2002, 2010); на научных конференциях (совещаниях) кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова (1999, 2003); на заседании Учёного Совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова (2005); на заседаниях кафедры туберкулёза Ниж. ГМА (1999 - 2007); на заседаниях Нижегородского общества фтизиатров (2000 – 2008); на Нижегородской областной конференции фтизиатров (2008).

Личный вклад автора. Автору принадлежит определение основной программы исследования, разработка методик экспериментов. Автор лично обработал клинические данные по 348 больным бактериальной патологией легких, участвовал в консультациях и лечении большинства из эти больных, в проведении микробиологических экспериментов и морфологических исследованиях. Автор освоил методики и лично участвовал в определении концентрации антибактериальных препаратов в сыворотке крови. По материалам работы получено два патента.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 561 источник (208 на русском языке и 353 на иностранных языках). Работа изложена на 311 страницах, содержит 45 таблиц, иллюстрирована 60 рисунками и 10 клиническими примерами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net