Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Фтизиатрия

Диссертационная работа:

Слогоцкая, Людмила Владимировна. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулёзным, содержащим рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, в диагностике, выявлении и определении активности туберкулёзной инфекции : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.01.16 / Слогоцкая Людмила Владимировна; [Место защиты: Центр. науч.-исслед. ин-т туберкулеза].- Москва, 2011.- 45 с.: ил. РГБ ОД, 9 12-1/548

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность исследования

Туберкулез остается наиболее распространенной инфекцией, ежегодно поражающей свыше 9 миллионов человек и вызывающей около 1,8 миллионов смертей [WHO,2009]. В течение века во всем мире для диагностики туберкулеза и выявления скрытой туберкулезной инфекции используется туберкулин [von Pirquet C., 1907; Mantoux M., 1912]. Основным недостатком туберкулиновой пробы является большое число ложноположительных реакций, в связи с перекрестными реакциями антигенов PPD, содержащихся во многих видах микобактерий и в штаммах бациллы Кальметта-Герена (BCG) [Маркузон В.Д. 1958; Похитонова М.П., 1965; Farhat M. et al., 2006]. Ограниченная специфичность туберкулиновой кожной пробы особенно актуальна при широком использовании вакцинации BCG и при высоком содержании микобактерий в окружающей среде, т.е. для большинства стран с повышенной заболеваемостью туберкулезом [Menzies R., Vissandjee B., 1992; Wang L. et al., 2002].

Открытие антигенов, специфичных для Mycobacterium tuberculosis и отсутствующих в Mycobacterium bovis BCG и большинстве микобактерий окружающей среды, привело к разработке тестов in vitro, основанных на измерении продукции гамма-интерферона (ИНФ) (Interferon –Gamma Release Assays или IGRA), в ответ на стимуляцию этими антигенами [Andersen P. et al., 2000; Mazurek G. et al. 2007; . et al., 2009]. Гены, кодирующие эти белки, находятся в регионе RDI (region of difference) генома, отсутствующем в геноме Mycobacterium bovis BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий [Cole S. et al., 1998; Behr M. et al., 1999]. Эти тесты показали высокую чувствительность и почти абсолютную специфичность [Pai M. et al., 2004; Menzies D. et al., 2007; Steingart К. et al., 2009; ., et al., 2009].

В течение последних лет исследования, связанные с продукцией ИНФ (IGRA), стали использоваться в различных клинико-эпидемиологических исследованиях для выявления заболевания туберкулезом или скрытой (так называемой латентной) туберкулезной инфекции, а также для замены или дополнения к туберкулиновой кожной пробе [Baker C. et al., 2009; van Zyl-Smit R. et al., 2009; Pai M. et al., 2010]. Распространению применения IGRA во многих странах препятствует недостаточное финансирование, необходимость лабораторного оборудования и квалифицированного персонала [Ewer K. et al., 2006; ., 2006; Dheda K. et al. 2009; et al., 2009; . et al., 2009].

Для проведения кожной пробы не требуется специального лабораторного оборудования, необходим только холодильник для хранения реактивов. Сведения об использовании специфических антигенов in vivo ограничены. Внутрикожные инъекции ESAT6 позволили достоверно выявить скот, инфицированный Mycobacterium bovis. С помощью рекомбинантного ESAT6 были установлены выраженные кожные реакции повышенной чувствительности замедленного типа у морских свинок, инфицированных M. tuberculosis, и отсутствие реакции у инфицированных Mycobacterium avium или вакцинированных BCG [Elhay M. et al., 1998; Weldingh K., Andersen P., 2008]. Недавно был получен рекомбинантный димер ESAT6, синтезированный в Lactococcus (rdESAT-6) [Wu X. et al., 2008]. В доклинических исследованиях на морских свинках, мышах, крысах и собаках внутрикожное или внутривенное введение одной или нескольких доз rdESAT6 животным с сохранным иммунитетом не привело к побочным реакциям.

Впервые в мире в России был получен препарат ДИАСКИНТЕСТ(ДСТ), представляющий собой рекомбинантный белок CFP10-ESAТ6, продуцируемый Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [Киселев В.И.и соавт., 2008]. До того времени никто не использовал в кожных пробах 2 наиболее специфичных белка ESAT-6 и CFP-10, которые показали себя как наиболее приемлемые диагностические препараты в исследованиях IGRA.

Цель исследования

Определить эффективность кожной пробы с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным, представляющим собой белок CFP10-ESAТ6 (ДИАСКИНТЕСТ), в диагностике туберкулезной инфекции и разработать показания к его применению

Задачи исследования

  1. Определить безопасность применения препарата ДИАСКИНТЕСТ (ДСТ) в кожной пробе у здоровых добровольцев, больных туберкулезом и инфицированных микобактериями туберкулёза (взрослых и детей).

  2. Определить чувствительность пробы с ДСТ у больных туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций.

  3. Определить чувствительность пробы с ДСТ у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции (взрослых).

  4. Определить специфичность пробы с ДСТ у больных нетуберкулезными заболеваниями органов дыхания и внелегочной локализации.

  5. Определить специфичность пробы с ДСТ у здоровых детей, вакцинированных BCG.

  6. Определить частоту положительной реакции в разных группах лиц с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ), оценить использование пробы с ДСТ в качестве маркёра активности и сравнить с пробой Манту.

  7. Определить безопасность повторных проб с ДСТ и оценить динамику кожных реакций в процессе лечения больных туберкулезом органов дыхания и лиц с латентной туберкулёзной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые в мировой практике доказана высокая эффективность кожной пробы с рекомбинантным белком CFP10-ESAТ6 (препарат ДИАСКИНТЕСТ) для выявления и диагностики туберкулёзной инфекции, обладающая высокой (почти 100%) специфичностью и высокой чувствительностью. Установлена её безопасность у здоровых добровольцев, больных туберкулёзом и лиц с латентной туберкулёзной инфекцией. Установлено, что повторные пробы с ДСТ не вызывают сенсибилизации на препарат, что позволяет использовать их в скрининговых ежегодных обследованиях для выявления туберкулеза.

Установлена высокая специфичность пробы с ДСТ: у детей, вакцинированных BCG – 100,0%, при нетуберкулёзных заболеваниях: лёгких – 94,6%, внелегочных локализациях – 98,5%; при неактивных посттуберкулёзных изменениях – 100,0%.

Определена чувствительность (частота положительных реакций) пробы с ДСТ у больных туберкулёзом: у детей и подростков, больных ТОД – 97,3%, у взрослых при туберкулёзе внелёгочных локализаций – 89,7%, у взрослых с туберкулезом органов дыхания – 84,2%. Установлено, что частота положительных реакций достоверно выше у нелеченных больных туберкулезом, по сравнению с лицами, закончившими химиотерапию.

Установлено, что частота положительных реакций на пробу с ДСТ в группах риска лиц с латентной туберкулёзной инфекцией соответствует степени риска развития заболевания: самая высокая частота (94,9%) у детей и подростков с виражом реакций на пробу Манту из семейного контакта с больным туберкулёзом – бактериовыделителем.

Установлено, что положительная реакция на пробу с ДСТ является маркером активности туберкулёзной инфекции как латентной, так и имеющей рентгенологические признаки болезни.

Показано, что динамика выраженности реакций на пробу с ДСТ позволяет судить о течении туберкулёзной инфекции как в сторону её прогрессирования, так и в сторону регрессии при положительных результатах лечения.

Установлена прямая зависимость между частотой положительных реакций на пробу с ДСТ и количеством CD4+ Т-лимфоцитов у больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость

Доказана в широкой клинической практике возможность использования препарата ДИАСКИНТЕСТ в кожной пробе для диагностики активной туберкулезной инфекции.

Практическое здравоохранение получило принципиально новый, по сравнению с туберкулинодиагностикой, инструмент выявления активной туберкулёзной инфекции. Проба с ДСТ позволяет выявлять туберкулёз на ранних стадиях, дифференцировать поствакцинальную аллергию от туберкулёзной инфекции с высоким риском развития заболевания. Проба с ДСТ является маркером активной туберкулёзной инфекции и положительная реакция служит показанием для проведения превентивной химиотерапии. С её помощью появилась возможность проследить динамику туберкулёзного процесса с момента развития до потери активности. Проба позволяет провести дифференциальную диагностику туберкулёза и нетуберкулёзных заболеваний, поскольку обладает почти 100% специфичностью.

Положения, выносимые на защиту

  1. Кожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ (ДСТ) (аллерген туберкулёзный рекомбинантный, содержащий белок CFP10-ESAТ6) представляет собой принципиально новый, по сравнению с туберкулиновыми пробами, тест, обладающий высокой (почти 100.0%) специфичностью, поскольку реагирует на белки, специфичные для Mycobacterium tuberculosis при метаболической активности последних.

  2. Кожная проба с ДСТ может быть использована для скрининговых ежегодных обследований на туберкулёз, поскольку она безопасна, не вызывает необычных общих, неспецифических местных реакций, и повторные пробы не вызывают сенсибилизации на препарат. Она обладает высокой чувствительностью – у детей с впервые выявленным туберкулёзом положительные реакции отмечались в 97,3% случаев.

  3. Кожная проба с ДСТ может быть использована для дифференциальной диагностики туберкулёза с неспецифическими заболеваниями, а также латентной туберкулёзной инфекции с поствакцинальной аллергией, поскольку обладает почти 100.0% специфичностью: частота отрицательных реакций у детей после вакцинации BCG составила 100.0%; при нетуберкулёзных заболеваниях лёгких у взрослых – 94,6%, у детей – 100.0%; при внелегочных нетуберкулёзных заболеваниях – 98,5%; у лиц, излеченных от внелегочных форм туберкулёза – 100,0%.

  4. Кожная проба с ДСТ, в отличие от пробы Манту, является маркером активности туберкулёзной инфекции, и положительная реакция свидетельствует о наличии либо туберкулёза, либо латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ) с высоким риском развития заболевания, последнее является показанием для проведения превентивной химиотерапии.

  5. Динамика реакций на пробу с ДСТ позволяет судить о развитии туберкулёзной инфекции. Уменьшение интенсивности реакций, вплоть до отрицательных значений, наблюдается при эффективной химиотерапии как активного туберкулёза, так и латентной туберкулёзной инфекции, появление положительных реакций свидетельствует о начавшемся развитии заболевания.

  6. Кожная проба с ДСТ может быть использована для выявления и диагностики туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией – положительная реакция встречается достоверно чаще у больных с числом CD4+ Т-лимфоцитов более 200 в 1 мкл, чем у больных с наличием CD4+ менее 200 клеток: 55,3% и 22,0% соответственно.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации отражены в следующих документах:

  1. Инструкция по применению ДИАСКИНТЕСТ (Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) раствор для внутрикожного введения

  2. Пособие для врачей «Кожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ (аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мкг в 0,1 мл раствор для внутрикожного введения) для идентификации туберкулезной инфекции» (составители Б.Л. Медников, Л.В. Слогоцкая).- М.- 2009.-32с.

  3. Методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы «Рекомендации по применению кожной пробы с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мгк в 0,1 мл раствор для внутрикожного введения (ДИАСКИНТЕСТ) для идентификации туберкулезной инфекции у детей из диспансерного наблюдения в противотуберкулезных учреждениях» (составители Овсянкина Е.С., Слогоцкая Л.В., Губкина М.Ф.) // М.:МНПЦБТ. – 2010. – 29 с.

  4. Приказ Минздравсоцразвития РФ №855 от 29 октября 2009 года «О внесении изменения в приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109»

  5. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы №173 от 10.02.2010 «О внедрении кожного теста с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (препаратом Диаскинтест)»

Апробация диссертации

Апробация работы проведена на научной конференции совместного заседания Ученого совета, сотрудников клинических и научных отделов Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом, сотрудников кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО РМАПО.

Материалы диссертации изложены автором в 14 докладах на Российских съездах, конгрессах, научно-практических конференциях, 10 докладах на международных конгрессах: ХV1 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» 2009 г.; XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, 2009 г.; IX съезде фтизиатров России, 2011 г., VII - XI Московских ассамблеях «Здоровье столицы» (2008-2011гг); II и III Ежегодном Всероссийском ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (2010, 2011гг.); совещании «Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Вопросы эпидемиологического надзора, организации, проведения и оценки эффективности противоэпидемических мероприятий» (2011 г.,); Всерос. научно-практ. конф. с межд. участием (2010 г., СПб); Всероссийской науч.-практ. конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом»(2011,СПб.); Научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез у детей и подростков», 2009 г.; 5th Congress of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Dubrovnik, Groatia, 2009); European Respiratory Society Annual Congress (Vienna Austria, 2009; Amsterdam Netherlands, 2011- 3 доклада); 29th, 30-th EAACI Congress European Academy of Allergy and Clinical Immunology (London, UK, 2010; Istanbul,Turkey, 2011 - 2 доклада); 9th , 10th International Congress on Pediatric Pulmonology (Vienna, Austria, 2010;Versailles, 2011)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 86 работ, 24 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 38 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы включает 390 источников отечественных и зарубежных авторов.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net