Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Кардиология

Диссертационная работа:

Аксельрод Анна Сергеевна. Сердечно-сосудистая патология у пациентов с алкогольной болезнью: проспективное исследование: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.05 / Аксельрод Анна Сергеевна;[Место защиты: Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова].- Москва, 2012.- 45 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы.

В течение последних 10 лет в отечественной и зарубежной литературе имеются многочисленные публикации о жизнеугрожающих симптомах поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с алкогольной болезнью (АБ). Анализ сердечно-сосудистой смертности и потребления алкоголя в России за период 1980-2007 гг., представленный в докладе Общественной палаты Российской Федерации в 2009 г., показал, что общая смертность, связанная с алкоголем, составляет 426,0 тысяч случаев в год (23.4% всех смертей). При этом самый высокий вклад в общую смертность вносят сердечно-сосудистые заболевания – 194,4 тыс. в год (19.4% в общей сердечно-сосудистой смертности). Высокий риск сердечно-сосудистой смертности этих больных связан с неконтролируемыми подъемами артериального давления (АД), пароксизмальными желудочковыми нарушениями сердечного ритма и прогрессированием явлений сердечной недостаточности на фоне алкогольной (дилатационной) кардиомиопатии.

Однако по-прежнему немногочисленными остаются наблюдения пациентов, полностью прекративших употреблять алкоголь. Такие больные составляют не более 20% среди всех пациентов с АБ, при этом ремиссия заболевания редко длится более 3 лет.

Можно с уверенностью сказать, что среди всех пациентов с АБ, прекративших употреблять алкоголь, чаще всего в поле зрения кардиолога попадают лишь пациенты с тяжелой дилатационной кардиомиопатией. Несколько реже к кардиологу обращаются больные с АГ, которая, как правило, не связывается врачом с алкогольной зависимостью. Оба обращения происходят обычно уже после выписки пациента из наркологического стационара.

Кроме того, существующие на сегодняшний день медико-экономические стандарты по обязательному медицинскому страхованию не позволяют произвести пациентам с АБ детальное кардиологическое обследование во время пребывания в наркологическом стационаре. Таким образом, пароксизмальные нарушения сердечного ритма (например, пароксизмальная желудочковая тахикардия) часто остаются не выявленными, поскольку в наркологическом стационаре не проводится суточное мониторирование ЭКГ. Суточное мониторирование АД в наркологическом стационаре также не проводится, поэтому нередко незамеченными остаются подъемы и резкие снижения АД в ночные часы.

Стоит отметить, что пациенты с АБ значительно различаются по степени выраженности симптомов поражения сердечно-сосудистой системы как во время алкогольного абстинентного синдрома (ААС, первые 72 часа после прекращения употребления алкоголя), так и в раннем (первый месяц после прекращения употребления алкоголя) и позднем постабстинентном периоде (ПАП). Например, на 5-7 сутки после прекращения употребления алкоголя у этих больных можно увидеть как очень высокие (до 220/120 мм рт.ст.), так и умеренные (до 150-160/90-100 мм рт.ст.) подъемы АД. Синусовая тахикардия может быть выраженной (средняя ЧСС около 110 в минуту по данным холтеровского мониторирования) или, напротив, умеренной (средняя ЧСС нередко не превышает 90 в минуту). Среди пациентов с АБ встречаются лица с частой (тысячи) симптомной одиночной и групповой суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, симптомными пароксизмальными суправентрикулярными (фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) и симптомными желудочковыми (желудочковая тахикардия) нарушениями ритма.

На сегодняшний день причины клинического полиморфизма кардиальных симптомов остаются неясными. Лиц с высоким риском осложненного течения сердечно-сосудистой патологии можно увидеть как среди пациентов молодого возраста с алкогольным анамнезом 5-7 лет, так и среди пациентов старше 50 лет с длительным употреблением алкоголя. В литературе имеются результаты немногочисленных исследований, из которых очевидно, что описанные клинические различия не могут быть объяснены ни возрастом больных, ни длительностью алкогольного анамнеза.

Дальнейшее длительное динамическое наблюдение таких больных кардиологом является сложной проблемой в силу разных причин.

Во-первых, для пациентов с АБ, как продолжающих употреблять алкоголь, так и прекративших его употребление, характерна низкая приверженность к лечению, что является основной причиной отсутствия стандартов и практических рекомендаций по инструментальному обследованию и кардиальной терапии этих больных.

Во всех опубликованных на сегодняшний день исследованиях и монографиях не предлагается четкий алгоритм диагностического кардиологического обследования этих больных, не анализируются варианты наиболее эффективной гипотензивной и антиаритмической терапии.

Имеются публикации об анализе взаимосвязи АГ с генетическим полиморфизмом ферментов, метаболизирующих алкоголь -алкогольдегидрогеназы 2 и альдегиддегидрогеназы [В.С. Моисеев, П.П. Огурцов, Ж.Д. Кобалава, Н.С. Овчинникова и др., 2005]. При этом авторами были получены достоверные различия АД и ЧСС, позволяющие предположить взаимосвязь генетического полиморфизма этих ферментов и выраженности АГ во время ААС. Однако на сегодняшний день отсутствует информация о вариантах генетического полиморфизма систем a- и b-адренорецепции, рецепторов дофамина и системы ингибиторов АПФ, которые также являются важными и доказанными звеньями патогенеза АГ и нарушений сердечного ритма у пациентов с АБ. Изучение генетического полиморфизма этих систем внесло бы большую ясность в представления о патогенезе поражения сердечно-сосудистой системы этих больных, и, следовательно, могло бы оптимизировать подбор эффективной кардиальной терапии при их дальнейшем наблюдении.

Таким образом, в настоящее время проспективное кардиологическое исследование пациентов с АБ, прекративших употреблять алкоголь, является необходимым и актуальным, поскольку в литературе отсутствуют практически рекомендации и стандарты кардиологического обследования и терапии пациентов с АБ.

Целью настоящего исследования явилось комплексное кардиологическое обследование и подбор кардиотропной терапии у пациентов с АБ в течение 3 лет после прекращения употребления алкоголя.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить распространенность и структуру симптомов поражения сердечно-сосудистой системы (АГ, нарушения сердечного ритма и проводимости, АКМП, ИБС) у пациентов с АБ в раннем (в течение 1 месяца) и позднем (в течение 36 месяцев наблюдения) постабстинентном периоде.

  2. Изучить особенности динамики симптомов поражения сердечно-сосудистой симптомы у пациентов с АБ в позднем постабстинентном периоде.

  3. Изучить распространенность осложненного течения сердечно-сосудистой патологии у приверженных и не приверженных к терапии пациентов с АБ в позднем постабстинентном периоде.

  4. Определить связь смертности пациентов с их приверженностью к лечению в течение 36 месяцев наблюдения.

  5. Оценить связь полиморфизма генетических детерминант для структуры кардиальной патологии системы ингибиторов АПФ (гены АСЕ, AGT, AGTR1, AGTR2), гена синтазы оксида азота (NOS), дофаминовых рецепторов гена DRD2 (рецептор дофамина типа 2) и гена DRD4 (рецептор дофамина типа 4), адренорецепторов ADRA2A (a2A-адренергический рецептор), ADRB2 (b2-адренорецептор) и ADRB1 (b1-адренорецептор).

  6. Определить наиболее эффективные классы, оптимальные дозы и среднюю продолжительность терапии антигипертензивными, антиаритмическими и антиангинальными препаратами у пациентов с АБ.

  7. Определить необходимую продолжительность кардиологического наблюдения пациентов с АБ после прекращения употребления алкоголя.

Научная новизна исследования.

Работа является комплексным научным исследованием пациентов с АБ в реальной клинической практике.

Впервые проведено проспективное кардиологическое исследование с комплексным (физикальным, лабораторным, инструментальным и генетическим) обследованием в раннем и позднем постабстинентном периодах у пациентов с АБ после прекращения употребления алкоголя.

Впервые проанализированы наиболее эффективные классы гипотензивных и антиаритмических препаратов у пациентов с АБ после прекращения употребления алкоголя.

Впервые проанализирована связь генетического полиморфизма систем ингибиторов АПФ (гены АСЕ, AGT, AGTR1, AGTR2), гена синтазы оксида азота (NOS), дофаминовых рецепторов гена DRD2 (рецептор дофамина типа 2) и гена DRD4 (рецептор дофамина типа 4), адренорецепторов ADRA2A (a2A-адренергический рецептор), ADRB2 (b2-адренорецептор) и ADRB1 (b1-адренорецептор) с вариантами сердечно-сосудистой патологии у пациентов с АБ.

Впервые проведен анализ динамики симптомов сердечно-сосудистой патологии в зависимости от этих вариантов генетического полиморфизма. Впервые проанализирована связь генетического полиморфизма с наиболее эффективной кардиотропной терапией в течение 3 лет наблюдения.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты могут использоваться в практической кардиологии и наркологии для динамического наблюдения пациентов с АБ.

Результаты работы позволяют выбрать оптимальную диагностическую тактику в раннем постабстинентном периоде, а также осуществить быстрый подбор наиболее эффективной кардиотропной терапии в раннем и позднем постабстинентном периоде у пациентов с АБ, прекративших употреблять алкоголь.

Результаты генетического исследования расширяют современные представления о наиболее эффективных вариантах гипотензивных препаратов для коррекции АГ у пациентов с АБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Для пациентов с АБ, прекративших употреблять алкоголь, характерны частые (всего у 73.1% больных) симптомы поражения сердечно-сосудистой системы в раннем и позднем постабстинентном периоде. Наиболее частыми симптомами поражения сердечно-сосудистой системы являются АГ (56.9%) и нарушения сердечного ритма (23.1%), наиболее редким – нарушения сердечной проводимости (1.2%).

  2. Динамика АГ и нарушений сердечного ритма, а также доля пациентов, нуждающихся в непрерывном приеме кардиотропных препаратов, значительно различаются в раннем и позднем постабстинентном периодах. Необходимость постоянного приема гипотензивных и антиаритмических препаратов к 12 месяцам наблюдения сохраняется и возникает не менее чем в 52.2% случаев.

  3. Пациенты с АБ, страдающие АГ и желудочковыми нарушениями сердечного ритма, наиболее часто (92.3%) нуждаются в постоянном непрерывном приеме гипотензивных и антиаритмических препаратов.

  4. Наиболее эффективными гипотензивными препаратами у пациентов с АБ являются b-адреноблокаторы, наименее эффективными – препараты класса ингибиторы АПФ. При неэффективности монотерапии высокий гипотензивный эффект оказывает комбинация «b-адреноблокатор+антагонист кальция».

  5. Наиболее эффективными антиаритмическими препаратами для коррекции суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма являются b-адреноблокаторы, а также комбинация «b-адреноблокатор+амиодарон». При необходимости достижения одновременного гипотензивного и антиаритмического эффекта наиболее эффективной комбинацией является «b-адреноблокатор+антагонист кальция+амиодарон».

  6. Среди пациентов с АБ достоверно реже по сравнению со здоровыми лицами встречается вариант генетического полиморфизма АСЕ I/D, недостоверно чаще - неблагоприятный вариант генетического полиморфизма АСЕ D/D.

  7. Пациенты с АБ, прекратившие употреблять алкоголь, нуждаются в длительном (24-36 месяцев после прекращения употребления алкоголя) динамическом кардиологическом наблюдении.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу клиники кардиологии УКБ №1 и наркологического отделения Клиники психических болезней им. С.С. Корсакова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения работы могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиологических и наркологических центрах.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Кардиостим-2008» (г. Санкт-Петербург, 2008), 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология-2008» (г. Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 01.11.2011 г. на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ и клиники кардиологии УКБ №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. С пациентами в процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные и инструментальные осмотры. Автором самостоятельно производились и анализировались результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, нагрузочный тредмил-тест), назначалась терапия гипотензивными, антиаритмическоми и антиангинальными препаратами, терапия пациентов с ХСН.

Автором разработана документация для сбора информации о больных с алкогольной болезнью, лично проанализирован материал, разработан алгоритм подбора эффективной терапии у пациентов с алкогольной болезнью. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и формулировке выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.

Публикация материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 12 – в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, их обсуждения, главы собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии, включающей 42 отечественные и 149 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 57 рисунками и 65 таблицами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net