Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Эпидемиология

Диссертационная работа:

Благонравова Анна Сергеевна. Научные, методические и организационные основы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.02.02 / Благонравова Анна Сергеевна;[Место защиты: Государственом бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации].- Нижний Новгород, 2012.- 54 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Проблема устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, включая антибиотики, антисептики и дезинфектанты, в настоящее время находится в фокусе пристального внимания ученых и специалистов практического здравоохранения. Наличие устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (ДС) изучается уже на протяжении ряда лет (Пхакадзе Т.Я., 2002; Walsh S.E., 2003; Chapman J.S., 2003; Russel A.D., 2004; Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2004, 2005, 2006, 2008; Афиногенов Г.Е., 2004, 2008; Гудкова Е.И., 2007; Тимошинова Е.В. с соавт.,2010 и др.). Установлено наличие устойчивости к различным группам дезинфектантов, у различных микроорганизмов (Chapman J.S., 2003; Cloete T. E., 2003; Russel A.D., 2004). Знания о механизмах устойчивости варьируют от выявления генетического механизма её формирования к ЧАС и кислородсодержащим дезсредствам до отсутствия достоверных представлений и только описания феномена устойчивости (Yoshimatsu T., Hiyama K., 2007; Maillard J.-Y., 2007; Гудкова Е.И., 2007; Anderson G.G., O'Toole G.A., 2008). Еще меньше информации о частоте встречаемости устойчивости, ее распространенности и влиянии различных факторов на формирование устойчивости (Chapman J.S., 2003; Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2005, 2007; SCENIHR: 28th plenary, 2009).

В условиях нарастания устойчивости возбудителей к антибактериальным средствам, назрела необходимость глубокого всестороннего изучения проблемы устойчивости и осуществления её мониторинга. Необходимость изучения и динамического наблюдения за устойчивостью микроорганизмов к ДС и антисептикам обусловлена целым рядов факторов: ростом заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), широким распространением госпитальных штаммов, большим арсеналом адаптационных механизмов у условно-патогенных микроорганизмов, расширением спектра применяемых ДС, отсутствием единой стратегии применения дезинфектантов в практическом здравоохранении и др. причинами. Чувствительность микрофлоры к применяемым ДС в настоящее время может рассматриваться как один из основных факторов, влияющих на качество дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических организациях (ЛПО). Чувствительность различных микроорганизмов к указанным средствам может варьировать в зависимости от типа ЛПО, особенностей санитарно-противоэпидемического режима, политики применения ДС. Способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе применяемых в ЛПО дезинфицирующих средств, обуславливает возможность формирования устойчивых штаммов. В многолетних исследованиях, проведенных кафедрой эпидемиологии и НИИ профилактической медицины НижГМА, была показана необходимость динамической оценки состояния чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС (Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2004, 2006, 2007).

Одним из направлений борьбы с ИСМП является совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий как за счет разработки новых ДС и технологий, так и за счет улучшения организации и проведения этого комплекса мероприятий. Рациональная организация и проведение эффективных дезинфекционных мероприятий играют важную роль в комплексе мер по борьбе с инфекциями (Gebel J., 2002; Пантелеева Л.Г., 2005; Шкарин В.В., 2006; Шандала М.Г., 2009). Стратегию борьбы с ИСМП в России определяет утвержденная в 2011г. «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», одним из приоритетов которой является систематическое проведение мер, направленных на сдерживание селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к ДС и антисептикам, за счет качества проведения дезинфекции, тактики дезинфекционных мероприятий с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам. Выбор тех или иных ДС, технологий, режимов их применения определяется типом медицинского учреждения, эпидемиологической ситуацией (Акимкин В.Г., 2006). Внедряется система ротации дезинфицирующих средств, для обоснования которой требуется исследование механизмов формирования резистентности микроорганизмов к дезинфектантам, а также мониторинг резистентности в условиях применения ДС в ЛПО (Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2006, 2007; Селькова Е.П., 2006). Требования к проведению оценки устойчивости микроорганизмов к ДС и мониторингу устойчивости в системе эпидемиологического надзора за ИСМП (ВБИ) закреплены в нормативных документах (СП 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

Однако остаются нерешенными многие организационно-методические вопросы проведения мониторинга устойчивости в ЛПО различного профиля. Их решение затруднено в связи с несовершенством методического обеспечения (Шандала М.Г., Соколова Н.Ф., 2005; Селькова Е.П. с соавт., 2006; Редгер Х.И. с соавт., 2006). Широкому внедрению мониторинга устойчивости во многом препятствует отсутствие методик определения чувствительности микроорганизмов к ДС, утвержденных на федеральном уровне (Соколова Н.Ф., 2005; Шкарин В.В., 2008; Афиногенов Г.Е. с соавт., 2008). Необходимо полное и всестороннее изучение таких вопросов, как вероятность возникновения устойчивости к ДС, скорость ее формирования; факторы, влияющие на развитие устойчивости к ДС; влияние эпидемиологической ситуации в ЛПО на распространенность и формирование устойчивости больничной микрофлоры.

Таким образом, имеется множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют широкому внедрению мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС на территории России и требуют разработки научно-методических подходов к его проведению в медицинских учреждениях разного профиля, при различной эпидемиологической обстановке, на территориальном уровне.

Цель исследования: на основе комплексного изучения проблемы устойчивости разработать теоретическое обоснование, организационно-методическое обеспечение и внедрить мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам.

Задачи исследования

Теоретическая разработка проблемы устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам и научное обоснование мониторинга устойчивости к дезинфицирующим средствам (МУ к ДС):

совершенствование терминологии и разработка современной классификации устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим и другим антибактериальным средствам;

формирование устойчивости в экспериментальных условиях;

моделирование условий формирования устойчивости к ДС;

изучение различных факторов, влияющих на проявление устойчивости к дезинфектантам.

Совершенствование методов оценки чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам.

Методическое обеспечение МУ к ДС:

разработка параметров мониторинга;

программное обеспечение мониторинга;

разработка и внедрение образовательного компонента в систему обучения и подготовки кадров по МУ к ДС на до- и последипломном уровне

Создание организационно-функциональных моделей МУ к ДС:

на уровне ЛПО;

на региональном уровне.

Внедрение МУ к ДС, анализ его результатов и оценка эффективности.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование проблемы устойчивости микроорганизмов к ДС от теоретических основ до практической реализации ее регионального мониторинга в течение двух лет с оценкой эффективности.

На основе обобщения и систематизации имеющихся сведений и результатов собственных исследований предложена классификация механизмов устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам (АБС), введены новые понятия и дано их определение, согласована отечественная и зарубежная терминология, что существенно расширяет научные представления о данной проблеме.

Получены новые теоретические данные о различных видах устойчивости к АБС: перекрестной, ассоциированной, сочетанной, комбинированной и индуцированной устойчивости.

В серии экспериментов доказана возможность формирования устойчивости в эксперименте; выработана индуцированная устойчивость у тест-штамма E.coli, как результат адаптации к систематическому воздействию суббактерицидных концентраций ДС разных групп химических соединений (ЧАС, ХДС).

Разработан способ моделирования устойчивости бактерий к дезинфектантам в лабораторных условиях, позволяющий изучать закономерности её формирования.

Впервые разработано научное обоснование и организационно-методическое обеспечение МУ к ДС, определены общие положения, принципы и адаптированные параметры мониторинга устойчивости, как компонента эпидемиологического надзора.

Впервые разработаны и внедрены организационно-функциональные модели мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в медицинских учреждениях, на региональном и межрегиональном уровне в рамках инновационного пилотного проекта в Российской Федерации.

Практическая значимость исследования

Разработаны общие и специальные параметры МУ к ДС на основе организационно-функциональных моделей, апробированных в ЛПО различного профиля и на региональном уровне, включающие взаимодействие ЛПО, органов управления здравоохранением, учреждений Роспотребнадзора и Центра МУ к ДС.

Разработаны и внедрены рекомендации по МУ к ДС как компонента эпидемиологического надзора за ИСМП в хирургических клиниках (отделениях), амбулаторно-поликлинических и учреждениях родовспоможения в зависимости от эпидемиологической ситуации.

Разработан и внедрен образовательный компонент организационно-методического обеспечения МУ к ДС в систему обучения и подготовки кадров, задействованных в его организации и проведении, на до- и последипломном уровне.

Разработанный способ моделирования устойчивости позволяет оптимизировать дезинфекционные мероприятия, разрабатывать новые и совершенствовать уже известные дезинфицирующие средства с целью преодоления формирования устойчивости.

Предложена новая упрощенная, экономичная методика оценки чувствительности/устойчивости бактерий к ДС, основанная на точной количественной оценке результатов; обладающая высокой чувствительностью, специфичностью, валидностью и воспроизводимостью результатов; использующаяся в практическом здравоохранении в качестве методического обеспечения проведения МУ к ДС на региональном и межрегиональном уровне.

Разработаны организационно-методические подходы к проведению МУ к ДС в ЛПО и на территориальном уровне с программным обеспечением.

Проведена оценка результатов регионального МУ к ДС на протяжении двух лет в динамике с оценкой распространенности устойчивости, её характеристик, определением эффективности, а также проблемных моментов и путей дальнейшего совершенствования этого компонента эпидемиологического надзора.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

По результатам исследования получен патент на изобретение №2378363 РФ, «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)». Авторы: Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Ермольева С.А., Воробьева О.Н., Алексеева И.Г., Усачева С.Ю.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» - №2008123115; заявл. 10.06.2008; зарег.10.01.2010, опубл. Бюл.№1 10.01.2010 и Решение от 05.07.2011 о выдаче патента на изобретение «Способ моделирования формирования устойчивости бактерий к дезинфицирующему средству». Авторы: Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Воробьева О.Н., Алексеева И.Г., Саперкин Н.В.; заявитель ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» - №2010119642/(027960) заявл. 18.05.2010.

Положения диссертационного исследования включены в «Национальную концепцию профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (утв. 06.11.2011г. главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г.);

Издано учебное пособие «Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями», рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов и врачей.

Результаты и технологии исследования с 2010 г. используются в работе Российского референс-центра по мониторингу за внутрибольничными инфекциями, опорной базой которого является НижГМА.

Технологии Центра МУ к ДС НИИ профилактической медицины НижГМА внедрены в работу органов и учреждений практического здравоохранения: краевой экспертной (референс) бактериологической лаборатории ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн», Министерства здравоохранения Пермского края, МУЗ «Городская клиническая больница №7» г.Перми (акт внедрения от 20 октября 2010г.); ГУЗ «Краевая клиническая больница» Алтайского края (акт внедрения от 14 июня 2011г.).

Результаты работы Центра мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам НИИ профилактической медицины Нижегородской государственной медицинской академии внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (акт внедрения от 27 марта 2011г.) и ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (акт внедрения от 14 июня 2011г.).

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке ряда региональных документов: Приказ №722/663 Департамента здравоохранения г.Н.Новгорода «Об организации в МЛПУ г.Н.Новгорода мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 22.12.2008), Приказ №1537/466 Министерства здравоохранения Нижегородской области «Об организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 01.10.2008); «План мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в части организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в учреждениях Нижегородской области»; также программный документ «План мероприятий по организации эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ Нижегородской области на 2011-2012гг.)

По результатам работы подготовлены и утверждены совместно Министерством здравоохранения Нижегородской области, Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области и НижГМА следующие методические рекомендации: «Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам госпитальных и внебольничных штаммов микроорганизмов» (2008г.); «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (2010 г.); «Организация мониторинга устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам в ЛПО различного профиля и на территориальном уровне» (2011г.).

Был организован Центр МУ к ДС НИИ профилактической медицины НижГМА, являющийся базовым компонентом, осуществляющим координацию регионального мониторинга.

Разработанная методика «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» внедрена в практическую деятельность бактериологических лабораторий ЛПО Нижегородской области при проведении МУ к ДС в рамках регионального пилотного проекта.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУП «Профилактика» г.Н.Новгорода (акт внедрения от 2011г.) и используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ИПО ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России при чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей Школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области (акты внедрения от 2011г.).

Разработка «Технология оценки устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам» удостоена Золотой медали Международного салона изобретений «Женева-2011» (8 апреля 2011г., Женева, Швейцария).

За работу «Инновационная технология обеспечения качества и безопасности медицинской помощи в учреждениях здравоохранения г. Нижнего Новгорода», включившую результаты внедрения диссертационного исследования, автор удостоена премии г. Нижнего Новгорода в области медицины в 2011г.

Положения, выносимые на защиту

Существует приобретенная устойчивость микроорганизмов к ДС, одной из форм которой является индуцированная устойчивость, формирующаяся в результате адаптации бактерий к систематическому воздействию заниженных (суббактерицидных) концентраций ДС. Разработанная классификация позволяет систематизировать данные о механизмах устойчивости к антибактериальным средствам и согласовать терминологию по этой проблеме.

Способ моделирования устойчивости бактерий к ДС позволяет воспроизвести возникновение и изучить закономерности формирования устойчивости в лабораторных условиях.

Разработанные общие положения, принципы, организационно-методическое обеспечение, адаптированные параметры позволяют эффективно осуществлять МУ к ДС на территориальном уровне и в ЛПО различного профиля при разной эпидемиологической обстановке, являются обязательным компонентом эпидемиологического надзора за ИСМП.

Организационно-функциональные модели мониторинга в ЛПО различного профиля и на региональном уровне являются эффективным инструментом координации деятельности по совершенствованию дезинфекционных мероприятий, обеспечению качества и безопасности оказания медицинской помощи.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Иммунология, инфекционная патология и эпидемиология», кафедры эпидемиологии, НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России, ФБУН Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. ак. И.Н.Блохиной (Протокол №3 от 27 июня 2011 г.).

Материалы диссертации доложены на:

IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (26-27 апреля 2007г., г.Москва); Научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (27-28 ноября 2007г., г.Н.Новгород); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии», посвященной 75-летию НИИ дезинфектологии (22-23 мая 2008г., г.Москва); Научно-практической конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 250-летию Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (19-22 мая 2008г., г.Москва); VII, VIII, IX научно-практических конференциях «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений»(2009г., 2010г., 2011г., г.Москва); XI международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии (27 – 29 мая 2009г., г.Москва); X Международном Медицинском форуме «Профилактика заболеваний – основа качества медицинской помощи и благополучия человека» (15 – 17 июня 2009г., г.Н.Новгород); XI Международном Медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» в рамках выставки «Медицина +» (27 – 29 апреля 2010г., г.Н.Новгород); Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в РФ» и Общем собрании членов Национальной организации дезинфекционистов (XIX съезд) (22-23 сентября 2010г., г.Звенигород); III съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ «Достижения науки практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации» (8-10 декабря 2010г., г.С.-Петербург); Научно-практической конференции «Инновационные технологии в системе инфекционного контроля в ЛПУ» (6 октября 2010г., г.Екатеринбург); XII Международном Медицинском форуме «Модернизация здравоохранения – основа повышения качества и доступности медицинской помощи» и выставка «Медицина +» (19 – 21 апреля 2011г., г.Н.Новгород); III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (28 – 30 марта 2011г., г.Москва); II Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными и нфекциями на современном этапе развития медицины» (23-24 ноября 2011г., г.Москва) и других конференциях.

Структура и объем диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net