Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Урология

Диссертационная работа:

Попков Владимир Михайлович. Заболевания предстательной железы: клинико-диагностические, терапевтические и прогностические критерии: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.23 / Попков Владимир Михайлович;[Место защиты: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России].- Москва, 2012.- 46 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение заболеваний предстательной железы (ПЖ) - важная проблема современной клинической урологии. Воспалительные и опухолевые болезни простаты доминируют в структуре урологической патологии мужчин: до 58% пациентов страдают хроническим простатитом (ХП), более чем у 70% мужчин в возрасте старше 60 лет диагностируют доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГГГЖ); распространенность рака предстательной железы (РПЖ) в России составляет 33,69 на 100 тыс. взрослого мужского населения и имеет отчетливую тенденцию к росту [Шаплыгин Л.В., 2006; Пушкарь Д.Ю., Раснер П.П., 2007; Аполихин О.И. и соавт., 2010].

Сходство клинических проявлений при разных заболеваниях ПЖ, наличие у одного пациента сочетаннои воспалительной и опухолевой патологии затрудняют своевременную диагностику онкологического процесса, особенно на начальной стадии [Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., 2001]. Сочетание ДГПЖ и РПЖ встречается у 10-20% пациентов [Лопаткин Н.А. и соавт., 2009]. Несмотря на положительные тенденции последних лет, внедрение программ скрининга, РПЖ у 70% пациентов впервые диагностируется на 3-4-й стадиях [Чиссов В.И и соавт., 2010]. Качество ранней диагностики РПЖ остается недостаточным, что определяет необходимость поиска как новых онкомаркеров, так и новых методов диагностики в целом.

Одно из приоритетных направлений диагностики - анализ процессов клеточного обновления при разных патологических состояниях. Клеточное обновление - общебиологический механизм, ответственный за поддержание постоянства численности и качества клеточных популяций. Показатели клеточного обновления эпителия ПЖ при ХП и ДГПЖ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики и прогноза этих заболеваний [Тарасова М.В. и соавт., 2009; Khor L.Y. et al., 2009].

Хроническое течение воспалительного процесса, формирование опухолей ПЖ связывают с разными причинами, в том числе с нарушениями местной гормональной регуляции [Хейфец В.Х. и соавт., 2004; Сливкин В.В., 2008]. Наряду с анализом роли нарушений баланса андрогенов и эстрогенов, внимание исследователей привлекают регуляторные молекулы, биогенные амины и пептидные соединения - оксид азота, эндотелии-1, мелатонин, субстанция Р, факторы роста, участвующие в контроле микроциркуляции, регенерации, в ангиогенезе в норме и в развитии патологических процессов в ПЖ [Хейфец В.Х. и соавт., 2004; Морозов А.П., 2007; Филиппов СВ., 2009; Menard J. et al., 2010].

В патогенезе заболеваний ПЖ существенное значение имеет состояние толстой кишки, которое во многом способствует поддержанию и рецидивированию патологического процесса, накладывает отпечаток на течение болезни [Молочков В.А., Ильин И.П., 2004]. Представляется актуальным анализ диагностической ценности морфометрических показателей компонентов ДЭС толстой кишки при разных вариантах патологии ПЖ.

Высокая смертность от РПЖ связана как с недостаточной эффективностью ранней диагностики, выявлением уже распространенных форм опухоли, так и с

отсутствием надежных критериев эффективности разных методов лечения [Медведев В.Л., 2001]. Гормонотерапия остается основой лечения распространённых форм РПЖ. Вместе с тем, гормональная резистентность при РПЖ достигает 20-30% [Матвеев Б.П., 2003]. Клиническая урология в настоящее время не располагает надежными диагностическими признаками, позволяющими прогнозировать гормонорезистентность РПЖ (ГРРПЖ) до начала лечения. Поиск новых критериев диагностики и прогноза гормонорезистентности РПЖ практически значим.

В связи с вышеизложенным актуальным становится комплексное исследование, посвященное анализу диагностической и прогностической ценности клинических, микробиологических, психологических, морфологических и иммуногистохимических критериев при заболеваниях ПЖ.

Цель исследования

Улучшение диагностики, лечения и тактики ведения пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы на основе разработанных клинико-диагностических и прогностических критериев.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинических проявлений хронического
простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы при их
самостоятельном и сочетанном течениях.

2. Сопоставить клинические, микробиологические особенности
хронического простатита с экспрессией клеток предстательной железы,
продуцирующих эндотелии-1, синтазу оксида азота, мелатонин, субстанцию Р,
сосудисто-эндотелиальный фактор роста, рецепторы эпидермального фактора
роста, андрогены и эстрогены, а также со структурными изменениями
эндокринных клеток толстой кишки.

3. Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение
показателя экскреции метаболита мелатонина с мочой при заболеваниях
предстательной железы.

4. Определить роль личностных особенностей и эмоциональной сферы
пациентов в формировании разных вариантов течения хронического простатита;
оценить клиническую эффективность препарата агомелатин «Вальдоксан» при
рефрактерных формах абактериального простатита.

5. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с
наличием и отсутствием простатической интраэпителиальной неоплазии высокой
степени сопоставить клинические, структурные особенности с морфометрической
характеристикой пролиферативных процессов и экспрессией эпителиоцитов
простаты, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину,
сосудисто-эндотелиальному фактору роста, рецепторам андрогенов, эстрогенов,
эпидермальному фактору роста.

6. Определить эффективность дутастерида в комплексном лечении и
предоперационной подготовке пациентов с доброкачественной гиперплазией
предстательной железы с простатической интраэпителиальной неоплазией
высокой степени.

7. У пациентов с аденокарциномой предстательной железы сопоставить
традиционные клинико-инструментальные и лабораторные критерии диагностики
с анализом экспрессии клеток предстательной железы иммунопозитивных к
эндотелину-1, мелатонину, синтазе оксида азота, сосудисто-эндотелиальному
фактору роста, рецепторам эпидермального фактора роста.

8. Выделить новые морфологические и иммуногистохимические
диагностические критерии гормонорезистентного рака предстательной железы до
начала терапии.

9. С учетом полученных результатов разработать математические модели
диагностики и обосновать алгоритмы комплексного обследования пациентов с
хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией с целью раннего
выявления рака предстательной железы.

Научная новизна исследования

Представлена комплексная характеристика хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы при их изолированном и сочетанном течениях с учетом результатов современных инструментальных, лабораторных и морфологических методов исследования.

Определены клиническое и диагностическое значения изменений экспрессии клеток предстательной железы, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, мелатонину, субстанции Р, сосудисто-эндотелиальному фактору роста при воспалительных и опухолевых заболеваниях предстательной железы.

Впервые определены клинические, микробиологические, морфологические, иммуногистохимические проявления патологии предстательной железы и психологические особенности пациентов при разных категориях хронического простатита, выделены факторы, предрасполагающие к рефрактерному течению заболевания. Разработан и внедрен эффективный метод комплексного лечения рефрактерных форм хронического абактериального простатита с применением препарата агомелатин «Вальдоксан».

Обоснована рациональная тактика предоперационной подготовки пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с простатической интраэпителиальной неоплазией с применением дутастерида.

Впервые при воспалительных и опухолевых заболеваниях предстательной железы исследованы показатели экскреции метаболита мелатонина с мочой, отражающие функцию эпифиза и продукцию мелатонина клетками диффузной эндокринной системы и определена диагностическая ценность данного маркера.

Предложено использование иммуногистохимического анализа компонентов диффузной эндокринной системы в колонобиоптатах на начальных этапах диагностического поиска при опухолевых образованиях в предстательной железе. Впервые при раке простаты проведен анализ компонентов диффузной эндокринной системы предстательной железы, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелии-1 и мелатонин, сосудисто-эндотелиальный фактор роста, рецепторы андрогенов и эстрогенов; определены особенности экспрессии данных показателей на разных стадиях опухолевого процесса.

При гормонорезистентном раке предстательной железы изучены пролиферативная активность и структурные особенности компонентов диффузной эндокринной системы в сопоставлении со структурой аденокарциномы;

предложены новые прогностические критерии гормонорезистентного рака простаты.

Созданы устройства для трансректальной биопсии предстательной железы, пункционная световодная игла, устройство для комплексной магнитолазерной терапии, разработан способ лечения хронического простатита, защищенные патентами РФ.

Способы диагностики раннего и распространенного рака предстательной железы на дооперационном этапе, дифференциальной диагностики рака и аденомы предстательной железы на добиопсийном этапе оформлены как рацпредложения.

Личный вклад автора

В.М. Попкову принадлежит ведущая роль в выборе направления
исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично
отобран клинический материал, соответствующий поставленной задаче; проведен
комплексный анализ результатов иммуногистохимического,

микробиологического, клинического и лабораторного методов исследования. В выполненной работе В.М. Попковым непосредственно осуществлены мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка полученных результатов; представлены научное обоснование и выводы. Автором разработаны практические рекомендации, внедренные в лечебную работу системы здравоохранения.

Практическая ценность исследования

В результате исследования получено целостное представление о клинико-микробиологических, морфологических критериях ХП, ДГПЖ и РЖП при их изолированном и сочетанном течениях, что практически значимо в тактике ведения пациентов.

Оптимизирован алгоритм обследования пациентов с ХП, определены новые механизмы рефрактерности течения при ХП Ш категории, обосновано включение агомелатина в комплекс его лечения. Установлено, что коррекция воспалительных и дисбиотических нарушений толстой кишки способствует более быстрому достижению качественной ремиссии ХП.

Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением дутастерида в процесс предоперационной подготовки пациентов с ДГПЖ и ПИН высокой степени.

Определена клиническая и диагностическая ценность показателя экскреции 6-сульфатоксимелатонина (a-MT6s)c мочой при заболеваниях ПЖ. Этот неинвазивный маркер предложен в качестве дополнительного критерия оценки стадии опухолевого процесса.

Показатели площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1 и синтазе оксида азота, рекомендованы для динамического наблюдения за пациентами с ХП и ДГПЖ, поскольку они достаточно информативны, а их анализ позволит уменьшить частоту травматичных для пациентов повторных биопсий простаты.

Предложены новые иммуногистохимические критерии ГРРПЖ.

Созданы и апробированы математические модели диагностики РПЖ, ассоциированного с ХП либо с ДГПЖ, дифференциальной диагностики при объемных образованиях в простате, прогноза ГРРПЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Верификация диагноза заболеваний ПЖ, прогнозирование их течения и
исходов обеспечиваются клинико-инструментальными, лабораторными, методами
исследования с анализом маркеров пролиферации эпителиальных клеток ПЖ и ее
эндокринных клеток, продуцирующих эндотелии-1, мелатонин и синтазу оксида
азота, сосудисто-эндотелиальные факторы роста, рецепторы эпидермального
фактора роста.

2. При заболеваниях ПЖ происходит изменение экскреции метаболита
мелатонина a-MT6s с мочой, отражающее регуляторные нарушения, которые
существенно влияют на течение и прогноз воспалительных и опухолевых
процессов.

3. Личностные характеристики, эмоциональный фон, нарушения
психологической защиты пациентов с ХП во многом определяют особенности
течения обострения; ипохондрия, тревога, депрессия разной степени
выраженности становятся предикторами рефрактерного течения обострения ХП.
Применение агомелатина по 25 мг/сутки в течение 8 недель в комплексной
терапии обострения хронического абактериального простатита (ХП Ш категории)
повышает эффективность лечения.

4. Включение дутастерида в дозе 0,5 мг в сутки в течение 12 недель в
комплекс лечения и предоперационной подготовки пациентов с ДГПЖ в
сочетании с ПИН высокой степени способствует редукции клинических
проявлений, уменьшению объема простаты, снижению пролиферативной
активности ее эпителия, уменьшению частоты ПИН высокой степени.

5. Показатели площади экспрессии клеток толстой кишки,
иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, имеют
однонаправленные изменения с аналогичными маркерами в простате, поэтому
могут стать дополнительными критериями в диагностике заболеваний ПЖ;
повторная колонобиопсия может быть широко использована для динамического
наблюдения за пациентами с патологией ПЖ.

6. Гормонорезистентный рак предстательной железы (ГРРПЖ) возникает
при сочетании нескольких факторов: низкая дифференцировка аденокарциномы,
высокая пролиферативная активность эпителия, снижение площади и оптической
плотности экспрессии рецепторов андрогенов, экспрессии мелатонин-
иммунопозитивных клеток с повышением площади экспрессии эндокринных
клеток ПЖ, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, сосудисто-
эндотелиальному фактору роста, к рецепторам эпидермального фактора роста.

Внедрение результатов исследования Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений урологии Клинической больницы им. СР. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития»; ММУ «Клиническая больница №8» г. Саратова; МУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Александрово-Мариинской» областной клинической больницы г. Астрахани; МУЗ «Городская больница № 11 г. Барнаула; ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа; а также используются в учебном процессе на кафедрах урологии, факультетской хирургии с онкологией, хирургии ФПК ППС при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.

Разумовского Минздравсоцразвития России; на кафедрах урологии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; ГБОУ ВПО Самарский ГМУ» Минздравсоцразвития России; ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 1999); научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии» (Екатеринбург, 2000); 10-м Всероссийском съезде урологов (Москва, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии» (Железноводск, 2002); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века (Саратов, 2006); XI съезде Российского общества урологов (Москва, 2007); X Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование -XXI век; инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009); 11-м, 17-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2010); 13-м международном конгрессе Европейской лазерной ассоциации (Хельсинки,2008); на пленумах правления российского общества урологов (Киров, 2000; Саратов, 2004; Екатеринбург, 2006; Краснодар, 2010); на научно-практической конференции «Инновации в медицинском образовании и науке» (Саратов, 2010); на 2-й, 3-й, 6-й Всероссийских конференциях с международным участием «Мужское здоровье» (Москва, 2005, 2006, 2010); на совместной научной конференции кафедр урологии, патологической анатомии, клинической и лабораторной диагностики и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (Саратов, 2011).

По теме диссертации опубликованы 54 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ - 15; монографии - 2; получены 5 патентов на изобретения и полезные модели.

Структура и объем работы


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net