Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Внутренние болезни

Диссертационная работа:

Вереина Наталья Константиновна. Роль заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска и состояния гемостаза в развитии осложнений беременности, ассоциированных с тромбофилией: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.04 / Вереина Наталья Константиновна;[Место защиты: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации].- Челябинск, 2012.- 46 с.

смотреть введение
Введение к работе:

Проблема ранней диагностики, лечения и профилактики артериальных
и венозных тромбозов является одной из приоритетных

междисциплинарных проблем. Активация системы гемостаза - важнейшее патогенетическое звено целого ряда заболеваний внутренних органов. Актуальное значение для широкого спектра соматической патологии имеет исследование взаимосвязей процессов коагуляции и системного воспалительного ответа, метаболических нарушений, циркуляции антифосфолипидных антител (АФА), наследственной предрасположенности к тромбозам (З.С. Баркаган, 2000; П.А. Воробьев, 2004; Е.Л. Насонов, 2004; Б.И. Кузник, 2010; М.М. Samama et al, 2003; F.R. Rosendaal, 2005).

Особое значение эта проблема приобретает в акушерстве. Известно, что удельный вес экстрагенитальнои патологии, прежде всего, артериальной гипертензии (АГ), ожирения, заболеваний мочевыводящих и дыхательных путей, в этиологической структуре материнской заболеваемости и смертности неуклонно растет (В.Н. Серов , 2001; А.Л. Верткин и др., 2005; М.М. Шехтман, 2005; В.И. Медведь , 2007; L.A. Magee et al, 2008; S.A. Lowe et al, 2009). Неблагоприятные исходы беременности и родов могут быть связаны со значительным усугублением физиологической гиперкоагуляции и реализацией тромботических осложнений на фоне сочетания соматических заболеваний с другими факторами риска во время гестационного периода (В.М. Сидельникова, 2005; О.В. Макаров и др., 2006; Г.К. Рапильбекова и др., 2008; А.Д. Макацария и др., 2010; М. Khare, С. Nelson-Piercy, 2003; M.N. O'Riordan, J.R. Higgins, 2003; В. Brenner, 2004).

Опасность тромботических осложнений в акушерстве в настоящее время рассматривается с двух позиций. Во-первых, это риск венозных тромбозов. Распространенность венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), включающего тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА),

составляет 0,6 - 5,0 случаев на 1000 беременных, имея тенденцию к росту (P.D. Stein et al, 2004). На фоне беременности и в послеродовом периоде ВТЭ наблюдают в 5-6 раз чаще, чем у небеременных фертильных женщин (R. Tooheretal.,2010).

Кроме того, тромботическим нарушениям отводится важная роль в развитии таких акушерских осложнений как: репродуктивные потери, привычное невынашивание беременности (ПНБ), тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, включая синдром задержки развития плода (СЗРП). В основе этих осложнений лежат опосредованные тромбофилией нарушения имплантации плодного яйца, инвазии трофобласта на ранних этапах и расстройства циркуляции в системе мать-плацента-плод на более поздних сроках гестации (В.О. Бицадзе , 2004; В.М.Сидельникова, 2005; А.Д. Макацария и др., 2010; L. Robertson et al, 2006; W.H. Kutten, D.A. Triplett R. ,2006; Marchi et al, 2007; R. Zotz et al, 2008).

Вместе с тем, группы риска, наличие связи и количественный вклад определенных факторов в развитие каждого из акушерских осложнений, показания для углубленного обследования и применения антитромботической коррекции являются сегодня предметом широких дискуссий, так как результаты исследований по этим вопросам противоречивы, в ряде случаев получены в ретроспективных исследованиях, а изучаемые популяции гетерогенны (В.Е. Радзинский, А.В. Соловьева, 2011; М. Bahaa et al., 2007; F. Lussana et al. , 2009; J-C. R. Gris, 2011; S. Middeldorp, 2011; M.A. Rodger, 2011).

Таким образом, комплексная оценка независимого вклада

экстрагенитальных заболеваний, акушерско-гинекологической патологии,
генетических и лабораторных детерминант в развитие конкретного

осложнения беременности представляется крайне востребованной в практике различных специалистов, включая врачей терапевтического профиля (А.П. Момот, 2006; В.И. Медведь, 2007; А.Д. Макацария и др. , 2010; Ю.Э. Доброхотова, А.А. Щеголева, 2010; Э.К. Айламазян, М.С. Зайнулина, 2010; А.

Gerhardt et al.,2003; 0. Christiansen et al, 2008; M.C. Soh, С Nelson-Piercy, 2010). Кроме того, эта работа может быть использована для формирования групп риска развития тромбозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, метаболических и иммунных нарушений в процессе дальнейшего наблюдения за состоянием здоровья матери и ребенка (Е.Л. Насонов, 2004; А.Д. Макацария и др., 2007; О.Н. Ткачева и др. 2007; A. Pouta et al, 2004; J.A. Heit et al, 2005; A. Portelinha et al, 2009).

Цель исследования: оптимизировать оценку риска осложнений беременности, ассоциированных с тромбофилией, путем изучения комплексного влияния на их развитие заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска и состояния гемостаза.

Задачи исследования:
1. Изучить структуру хронических заболеваний внутренних органов и
исходных факторов тромботического риска у пациенток с ослож
ненным течением беременности или имеющих тромбозы и акушерские
осложнения, ассоциированные с тромбофилией, в анамнезе

(репродуктивные потери, привычное невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, синдром задержки развития плода, преэклампсия).

  1. В ходе динамического наблюдения провести анализ структуры острых и обострений хронических экстрагенитальных заболеваний, артериальных и венозных тромбозов; акушерских осложнений и исходов беременности.

  2. Провести сравнительную оценку состояния гемостаза в I, II и III триместрах беременности у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности.

  3. Исследовать частоту выявления антифосфолипидных антител и определенного антифосфолипидного синдрома у беременных с отягощенным тромботическим и акушерским анамнезом.

  1. Изучить структуру генетических полиморфизмов, предрасполагающих к тромбозам, у беременных с отягощенным тромботическим и акушерским анамнезом.

  2. Провести комплексную оценку независимых взаимосвязей между изучаемыми факторами и развитием акушерских осложнений (отслойки хориона и преждевременной отслойки плаценты; хронической плацентарной недостаточности, включая синдром задержки развития плода; преэклампсии, репродуктивной потери).

7. Оценить влияние антитромботической коррекции (дипиридамол,
ацетилсалициловая кислота, низкомолекулярные гепарины) на течение и
исходы беременности.

Научная новизна

Впервые в проспективном исследовании показана высокая частота хронической соматической патологии, с преобладанием в ее структуре заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной системы, у беременных с тромбозами и акушерскими осложнениями, ассоциированными с тромбофилией. Представлены количественные оценки независимых взаимосвязей заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска, показателей гемостаза с каждым из осложнений беременности: отслойка хориона и преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, хроническая плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, репродуктивная потеря. Впервые на региональном уровне установлена частота антифосфолипидного синдрома (АФС), в соответствии с пересмотренными диагностическими критериями (S. Miyakis et al., 2006), у беременных с отягощенным тромботическим и акушерским анамнезом и осложненным течением беременности. Впервые представлены региональные данные о частоте и структуре ДНК-полиморфизмов в семи генах, кодирующих компоненты системы гемостаза и ферменты фолатного цикла, как в группах беременных с соматическими и акушерскими факторами риска, так и здоровых женщин с указанием основных различий.

Установлена высокая частота мутации гена протромбина FII 20210А в группах тромботического риска, превышающая частоту в других регионах на сходной популяции. Впервые представлены разделительные значения ряда показателей гемостаза при наличии и отсутствии изучаемых акушерских осложнений с использованием статистического алгоритма «Дерево решений».

Практическая значимость

  1. Описание особенностей структуры заболеваний внутренних органов и факторов тромботического риска у женщин с тромбозами в анамнезе и акушерскими осложнениями, ассоциированными с тромбофилией, позволяет повысить эффективность их своевременного выявления и коррекции, начиная с предгравидарного этапа и завершая формированием групп для дальнейшего наблюдения после родов.

  2. Выявление высокой частоты изолированных генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском тромбозов, как у женщин с наличием, так и с отсутствием тромбозов и акушерских осложнений в анамнезе, и, вместе с тем, установление преимущественной клинической значимости наличия мультигенных и гомозиготных форм, является основанием для применения методов генетической диагностики тромбофилий у беременных с факторами тромботического риска.

  3. Представление нормативов показателей гемостаза при физиологически протекающей беременности в I, II и III триместрах и их разделительных значений при наличии и отсутствии акушерских осложнений является важной информацией для динамической трактовки результатов лабораторного исследования в течение беременности.

  4. Полученные количественные оценки (отношение шансов с 95% доверительным интервалом) независимых взаимосвязей широкого спектра клинических факторов и показателей гемостаза с конкретными

акушерскими осложнениями, могут использоваться при составлении индивидуального прогноза течения беременности.

5. Установление положительного влияния антитромботической коррекции, проводимой под гемостазиологическим контролем, на исходы беременности и родов позволяет оптимизировать лечебную тактику у беременных с множественными наследственными и приобретенными факторами тромботического риска, включая хроническую соматическую патологию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Осложнения беременности (экстрагенитальные тромбозы, отслойка
хориона, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, хроническая
плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода,
репродуктивные потери) в большинстве случаев развиваются на фоне
множественных сочетаний соматических, гинекологических факторов
тромботического риска и мультигенной предрасположенности к тромбозам.

2. Интегральным отражением воздействия факторов риска при
указанных осложнениях является протромботическое состояние гемостаза,
начиная с I триместра, в течение всей гестации, причем в 85% случаев
имеются поликомпонентные тромбофилические нарушения.

3. Основными экстрагенитальными факторами, независимо связанными
с осложнениями беременности, являются: экстрагенитальные тромбозы в
личном анамнезе, антифосфолипидный синдром, артериальная гипертензия,
избыточная масса тела и ожирение, гипотиреоз, а основными значимыми
лабораторными детерминантами - превышающие физиологические значения
гиперагрегация тромбоцитов, гиперфибриногенемия, замедление
фибринолиза, уровень маркеров активации системы свертывания
(растворимых фибрин-мономерных комплексов и D-димера),
гипергомоцистеинемия.

4. Проведение антитромботической коррекции под динамическим
контролем показателей гемостаза у беременных с факторами тромботического

риска позволяет снизить частоту венозных тромбоэмболических осложнений и улучшить течение и исходы беременности и родов. Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы городского отдела патологии гемостаза (МУЗ ГКБ № 11); женских консультаций и родильных домов МУЗ ГКБ № 8; № 10; № 7 города Челябинска, а также используются в педагогическом процессе на кафедрах факультетской терапии; акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV и V Всероссийских конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология» (Москва, 2009; Москва, 2011); на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «IV Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2011), Всероссийской конференции «Патология гемостаза: диагностика, лечение и профилактика. Тромбофилия у женщин и детей» (Челябинск, 2011); междисциплинарной конференции «Клиническая фармакология практическому здравоохранению» (Челябинск, 2009); научной конференции, посвященной 65-летию терапевтической службы Челябинской области и Челябинской областной общественной организации врачей терапевтов (Челябинск, 2009), заседаниях областного научного общества врачей терапевтов (Челябинск, 2009, 2011); областной конференции врачей-лаборантов «Актуальные проблемы лабораторной диагностики» (2010); областных конференциях акушеров-гинекологов (Челябинск, 2009, 2011); проблемной комиссии Челябинской государственной медицинской академии (2011). Представлен и опубликован стендовый доклад на VIII Европейском форуме по АФС (Падуя, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них 13 статей

в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В списке литературы указаны 447 источников, из них 200 отечественных и 247 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами и 19 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net